Insulinom el-IPH; Predarea textelor în patologie specială

definiție
Insulinoamele sunt tumori ale celulelor insulelor Langerhans (celule B). Apar aproape exclusiv în pancreas și sunt cele mai frecvente tumori endocrine pancreatice la 40-70%, urmate de gastrinoame, glucagonome, vipome și alte tumori neuroendocrine rare. Ceea ce au toate în comun este structura celulară neuroendocrină.

Epidemiologie
Incidența este de 2-4: 1.000.000 pe an. Tumorile apar la toate grupele de vârstă. Cu toate acestea, cea mai mare incidență se găsește între 40-60 de ani. Aproximativ. 10% dintre pacienți au vârsta sub 20 de ani, cu toate acestea, tumorile sub 15 ani sunt rare. Femeile sunt puțin mai afectate decât bărbații cu 1,5: 1. Insuloamele maligne se găsesc în 2,5-18% din cazuri. Bărbații în vârstă sunt afectați puțin mai des decât femeile.

morfologie
Tumorile sunt benigne în mai mult de 85% din cazuri și la fel de des apar solitare. 6-13% sunt multiple și 5% din insulinoame apar în contextul unui MEN I. Insulinoamele maligne se metastazează în principal în țesutul adipos peripancreatic, în organele din jur, cum ar fi duodenul și splina. Primele metastaze se găsesc de obicei în ganglioni limfatici și ficat.

Macroscopie
Macroscopic, există de obicei tumori solitare bine delimitate care se dezvoltă de obicei la MEN 1 și sunt de obicei mai mari de 1 cm.
Datorită abundenței vaselor de sânge, tumorile superficiale apar ca rezistențe roșu-maro sau albastru-negru. În ceea ce privește consistența, acestea sunt mai moi decât țesutul pancreatic înconjurător. Necroza și modificările chistice sunt rare și se găsesc doar în tumorile deosebit de mari.
Ocazional, insulinoamele se atașează la pancreas. Locațiile extra-pancreatice sunt extrem de rare (1,8%) și trebuie presupuse, în principiu, unde se poate găsi și țesut pancreatic heterotopic. (de exemplu: peretele stomacului, duodenul, jejunul, diverticulul și ileonul lui Meckel, mai rar în ficat, vezica biliară, căile biliare drenante și papila vateri)

microscopie
Din punct de vedere histologic, acestea sunt celule tumorale monomorfe cu citoplasmă granulară fină, a cărei stromă este de obicei hialinizată. Celulele cu nuclei pleomorfi mari sunt rare. Există patru tipare diferite de creștere. Celulele pot fi solide, trabeculare și pseudoglandulare (acinare/tubulare) sau pot prezenta un amestec de toate tiparele de creștere. Tumorile mai mari pot fi înconjurate de o capsulă, dar nu sunt întotdeauna complete. O capsulă poate lipsi pentru tumorile mai mici.
În 3-5% din cazuri, celulele conțin depozite extinse de amiloid, care sunt precipitate ale polipeptidei amiloide cu celule insulare (IAPP), cunoscută și sub numele de amilină, care este secretată cu insulină. Calcificările și pigmentul intracitoplasmatic sunt rareori găsite.

Evaluarea histologică este adesea dificilă. În ciuda semnelor de malignitate (mitoze, capsulă incompletă, pleomorfism, invazie vasculară), clinic poate exista un curs benign fără metastaze. Aceste forme reapar adesea după extirpare.

Imunohistochimie
Reprezentarea imunohistochimică a hormonilor permite o clasificare morfologică funcțională a acestor tumori. Insulina și proinsulina pot fi detectate în toate insulinoamele. Cu toate acestea, intensitatea și amploarea răspunsului imun nu se corelează cu nivelul de insulină care circulă în sânge. 50% dintre tumori sunt monohormale, în celelalte cazuri, și aceasta include majoritatea insulinoamelor maligne, pe lângă insulină, se găsesc glucagon, polipeptida pancreatică și alți hormoni.
Alți markeri imunohistochimici utili pentru clasificarea insulinoamelor includ MIB -1 (marker de proliferare) și CD31 (reprezentarea angioinvaziei). În cazurile în care nu se prezintă insulină imunohistochimic, insulina-m-ARN poate fi identificată cu ajutorul hibridizării in situ.

Microscopie electronică
Microscopia electronică arată granule de hormon neurosecretor legate la membrană în celulele tumorale. În schimb, celulele tumorale slab granulate cu granule atipice se găsesc mai ales în insulinoamele maligne.

Simptome
Simptomele clinice sunt decisive pentru diagnostic. Pacienții cu insulinom prezintă simptome care pot fi urmărite de neuroglucopenie pe de o parte și de eliberarea contrareglatorie a catecolaminelor ca rezultat al concentrațiilor scăzute de zahăr din sânge pe de altă parte.
În această direcție se află hipoglicemia (de exemplu poftele), simptomele vegetative (de exemplu transpirație, tremurături, neliniște) și simptomele neurologice (de exemplu tulburări de vorbire, tulburări de conștiință, convulsii). De obicei, apar dimineața când postesc, după efort fizic sau după sărind de mese.

Insulinoamele pot fi caracterizate clinic prin triada Whipple:

Test de suprimare a insulinei: Nicio scădere a nivelului de peptidă C după administrarea de 0,15 UI insulină veche/kg/greutate corporală. Nu există o suprimare a propriei producții de insulină a organismului cu aport exogen.

Diagnosticare imagistică: Sonografia pancreasului (poate fi localizată până la 65% din cazuri), CT spirală cu bolus de contrast în tehnologia cu strat subțire (80% rată de lovire, flux sanguin bun către tumori), dacă este necesar o angiografie selectivă/DSA (mezentericografie celiacă; cea mai mare valoare informativă, 80-90% rata de lovire), sonografie intraoperatorie (90-100% rata de lovire) precum și o determinare selectivă a insulinei în portografia percutanată, transhepatică (= colectarea sângelui din vena splenică, vena portă și ramurile laterale ale acestora).

Diagnosticări suplimentare: Test SASI (secretinjecție arterială selectivă): stimulare arterială prin ramuri pancreatice ale trunchiului celiac cu prelevare de probe de sânge venos de calciu și ficat cu determinarea nivelului de insulină (sensibilitate 90%). Indicație: Operație anterioară nereușită sau nu există dovezi în sonografie, CT sau angiografie.

Diagnostice diferențiale

Hipoglicemie factitia
Tulburări convulsive
Stadiile incipiente ale diabetului zaharat.
Sindrom de dumping tardiv
Insuficiență hipofizară și suprarenală anterioară
Cachexia, malnutriție severă, anorexie nervoasă

terapie
O măsură terapeutică include enucleația tumorii sau, în funcție de dimensiune și locație, rezecția chirurgicală. Tratamentul mai multor tumori și hiperplazie de celule insulare, care sunt împovărate cu o rată ridicată de recurență, este problematic.
Insulinom malign: duodenopancreatectomie parțială (zona capului) sau rezecție pancreatică stângă (corp, coadă) cu limfadenectomie și splenectomie.
Alternativ: descompunerea tumorii, chemoembolizarea și chimioterapia sistemică. Dacă este posibil: rezecția metastazelor (ficat)
Pacient inoperabil/insulinom metastatic: Terapie cu diazoxid oral (Proglicem), eventual octreotid (Sandostatin) s.c. sau lanreotidă -> inhibarea pe bază de medicamente a secreției de insulină. Atenție: aceste medicamente funcționează numai pe insulinoamele cu granule tipice de secreție, dar nu și pe tumorile agranulare; chimioterapie sistemică cu streptozotozin și 5-fluorouracil sau chimiembolizarea metastazelor hepatice (streptozotozin/lipiodol).

prognoză
Majoritatea insulinoamelor sunt benigne în momentul diagnosticului. Acest lucru se datorează, printre altele, faptului că majoritatea tumorilor sunt descoperite timpuriu datorită simptomelor lor. În tumorile benigne, rezecția duce la vindecarea majorității pacienților. Cu toate acestea, insulinoamele multiple sunt o excepție aici.
Dacă nu este tratată, hipoglicemia recurentă poate duce la afectarea SNC.

lectură ulterioară

Clasificarea tumorilor neuroendocrine gastroenteropancreatice
Perren A, Schmitt A, Komminoth P, Pavel M. Clasificarea tumorilor neuroendocrine gastroenteropancreatice. Radiologul. 2009 mar; 49 (3): 198-205.

Hiperinsulinism pancreatic
Goretzki P, Starke A, Lammers B, Schwarz K, Röher HD. Hiperinsulinism pancreatic - schimbare a tabloului clinic cu diferențe specifice chiar și în formele sporadice ale bolii (experiență proprie cu 144 de pacienți operați din 1986-2009) .Zentralbl Chir. 2010, 135: 218-25. 2010

Diagnosticul tumorilor gastroenteropancreatice neuroendocrine ereditare și al bărbaților de tip 1
Scherübl H, Schaaf L, Raue F, Faiss S, Zeitz M. Tumori gastroenteropancreatice neuroendocrine ereditare și neoplazie endocrină multiplă tip 1. I. Diagnostice actuale. Germană Med Wochenschr. 2004, 129: 630-33

Terapia tumorilor gastroenteropancreatice neuroendocrine ereditare și a bărbaților de tip 1
Scherübl H, Schaaf L, Raue F, Faiss S, Zeitz M. Tumori gastroenteropancreatice neuroendocrine ereditare și neoplazie endocrină multiplă tip 1. - II.Terapia actuală. Germană Med Wochenschr. 2004, 129: 689-92

Tumori pancreatice endocrine
Klöppel G. Tumori ale pancreasului endocrin. Patolog. 2003, 24: 265-71