Litiu și boli renale cronice un subiect încă relevant - Swiss Medical Review
rezumat
Litiul rămâne tratamentul de primă alegere în gestionarea și prevenirea recidivelor în tulburarea bipolară. Datorită unei ferestre terapeutice înguste, această moleculă prezintă un risc semnificativ de toxicitate. Insuficiența renală acută este bine cunoscută, dar există și boli renale cronice. Principalele manifestări sunt diabetul insipid nefrogen (DIN) și nefrita tubulointerstițială. În cazul DIN, amilorida sau tiazidele pot avea un efect benefic asupra poliuriei. Boala renală în stadiul final în nefritele interstițiale cronice nu este neobișnuită, cu o prevalență> 1% la pacienții cărora li se administrează litiu pe termen lung. Riscul de insuficiență renală poate persista chiar și după oprirea litiului. Acidoza tubulară renală, precum și hipercalcemia pot apărea, de asemenea, în timpul tratamentului cu litiu.
Introducere
Farmacocinetica
Boli renale cronice
Există în principal două leziuni renale secundare aportului prelungit de litiu. DIN este cea mai frecventă, care apare pe termen mediu, urmată de nefrită tubulointerstițială cronică, care apare pe termen lung. O altă complicație a tratamentului pe termen lung cu litiu este hipercalcemia. În cele din urmă, sindromul nefrotic sau acidoză tubulară renală pot fi observate, dar sunt mai rare.
Diabet insipid nefrogen (DIN)
Aportul cronic de litiu este una dintre cele mai frecvente cauze ale DIN dobândite și afectează până la 40% dintre pacienții tratați. 7-9
DIN se caracterizează prin incapacitatea de a concentra urina datorită rezistenței la vasopresină (un hormon antidiuretic) și, clinic, prin poliurie cu polidipsie. Această complicație poate apărea deja în primele săptămâni de tratament.
Procesul fiziopatologic este mai bine înțeles astăzi. Într-adevăr, litiul intră în celula principală a tubului colector prin canalul de sodiu (ENaC), situat pe partea apicală și luminală a celulei. ENaC este de două ori mai permeabil la litiu decât la sodiu. Odată ajuns în celulă, litiul se acumulează treptat din cauza lipsei unui transportor care să iasă din latura bazo-laterală (Figura 1). Litiul inhibă glicogen sintaza kinaza 3 beta (GSK3β), o protein kinază care este implicată în multe căi de semnalizare celulară. Inhibarea GSK3β scade expresia acvaporinelor 2, un canal de apă care crește permeabilitatea la apă a celulelor majore în prezența vasopresinei. Prin acumularea în celula principală, litiul reduce răspunsul tubului de colectare la vasopresină, ducând la pierderea apei. Această situație corespunde diabetului insipid 11 nefrogen și are ca rezultat o pierdere a puterii de concentrație a urinei, poliuriei și hipernatremiei. Hipernatremia poate fi severă, cu aport insuficient de lichide.
Când este diagnosticat un DIN, trebuie luată în considerare întreruperea litiului. Cu toate acestea, severitatea DIN trebuie luată în considerare, deoarece tratamentele psihiatrice alternative sunt adesea mai puțin eficiente. După întreruperea tratamentului, DIN poate persista câteva luni din cauza acumulării intracelulare de litiu. În plus, există probabil un punct de neîntoarcere cu DIN ireversibil în ciuda opririi sărurilor de litiu.
Nefrita cronică tubulointerstițială
Asocierea bolilor renale cronice cu utilizarea pe termen lung a litiului a fost dezbătută de mult timp. 15 Într-adevăr, mai mulți factori de confuzie (boli psihiatrice, alte tratamente psihotrope, factori de risc cardiovascular prevalenți în această populație) au făcut dificil de dovedit responsabilitatea litiului. Abia la începutul anilor 2000 a fost stabilită o legătură directă între litiu și nefrita cronică tubulointerstițială. 16 Mecanismul fiziopatologic subiacent rămâne slab înțeles. Acumularea intracelulară de litiu prin ENaC în tuburile de colectare este probabil responsabilă de toxicitate.
Cele mai frecvente leziuni histologice constau dintr-un infiltrat tubulointerstitial inflamator asociat cu fibroză, atrofie tubulară precum și 17 chisturi din tubii distali și colecționari. Fibroza poate apărea deja după cinci ani de tratament. Prezența mai multor microchisturi simetrice și a rinichilor de dimensiuni normale sugerează implicarea secundară a litiului, dar nu este specifică. Glomerulii sunt în general cruțați. Prevalența nefritei cronice tubulointerstițiale crește proporțional cu durata expunerii la litiu. A fost observat la 4 vs 12% dintre pacienți după șase și respectiv nouăsprezece ani de tratament. 18,19 Prevalența acestei insuficiențe renale a fost evaluată într-un spital și ar putea fi mult mai mare în populația ambulatorie. 20
Progresia nefritei tubulointerstițiale este lentă, cu o scădere a funcției renale de 2,29 ml/min pe an într-un studiu recent. 16 Administrarea pe termen lung a litiului este singurul factor predispozant bine stabilit. 16 Reversibilitatea insuficienței renale după întreruperea litiului depinde de gradul de insuficiență renală în momentul diagnosticului. Îmbunătățirea funcției renale este posibilă dacă clearance-ul creatininei este> 40 ml/min când tratamentul este oprit. Pe de altă parte, dacă această valoare este de 16 Cu alte cuvinte, atunci când clearance-ul este mai mic de 40 ml/min, oprirea litiului nu permite o recuperare a funcției renale și nu împiedică progresia nefropatiei. Probabil a fost atins un punct de neîntoarcere, iar procesul de fibroză continuă de la sine. Boala renală în stadiu final legată de litiu nu este neobișnuită și afectează> 1% dintre pacienții expuși timp de mulți ani. 21