Locul metforminei în tratamentul diabetului de tip 2 în 2008 - Swiss Medical Review
rezumat
Tratamentul diabetului de tip 2 include ajustarea stilului de viață și terapia medicamentoasă, cu o alegere care a crescut considerabil în ultimul deceniu. Metformina este cea mai bună opțiune de tratament datorită eficacității sale, a efectului neutru asupra greutății, a profilului efectului secundar și a costului. În plus, metformina poate fi administrată împreună cu orice alt medicament pentru diabet. Sulfonilureele rămân prima alegere a combinației cu metformina, deși eficacitatea lor scade pe termen lung în comparație cu glitazonele. Analogii GLP-1 (peptida 1 de tip glucagon) și inhibitorii DPP-4 (dipeptidil-peptidază-4) s-au dovedit a fi eficienți, dar necesită în continuare o evaluare pe termen lung a profilului lor de siguranță. Insulina este ultima resursă în caz de eșec.
Introducere
De la sfârșitul secolului al XX-lea, prevalența diabetului a crescut constant, atât în țările bogate, cât și în țările în curs de dezvoltare, o consecință directă a globalizării. Metodele de tratament ale diabetului de tip 2, care combină viața sănătoasă și diferite clase de medicamente, sunt revizuite în mod regulat pentru a îmbunătăți prevenirea complicațiilor micro și macrovasculare. Într-adevăr, introducerea regulată pe piață a noilor substanțe hipoglicemiante pune sub semnul întrebării rolul vechilor antidiabetice orale, cum ar fi metformina și sulfonilureele. Acest articol își propune să revizuiască utilitatea și importanța metforminei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 supraponderali, precum și posibilele asocieri cu noi terapii hipoglicemiante.
Antidiabetice orale
Sensibilizatori pentru insulină
Metformin
Metformina este cel mai vechi dintre antidiabeticele orale (ADO). Efectul său asupra zahărului din sânge rezultă din scăderea producției de glucoză hepatică și creșterea transportului glucozei către celulele musculare. De asemenea, îmbunătățește profilul lipidic și steatoza hepatică.
Metformina acționează printr-un regulator celular major al metabolismului lipidelor și glucidelor, proteina kinază AMP (AMPK) (Figura 1). Prin fosforilarea și activarea AMPK, metformina duce la o creștere a metabolismului lipidelor și glucozei hepatice. Acest lucru are ca rezultat o scădere a producției de VLDL (lipoproteine cu densitate foarte mică) prin reducerea sintezei de lipide hepatice, precum și o scădere a steatozei hepatice prin oxidarea crescută a acizilor grași îmbunătățind sensibilitatea la insulină. În plus, metformina îmbunătățește transportul glucozei către celulele musculare și scade producția hepatică de glucoză. 1 Aceste efecte metabolice explică indicația sa la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 supraponderali sau obezi, susceptibili de a avea rezistență la insulină.
Glitazonele
Glitazonele activează un receptor nuclear, PPARγ găsit în principal în adipocite, dar și în celulele musculare și ficat. Activarea PPARγ de către glitazonele crește expresia anumitor gene sensibilizatoare la insulină care favorizează transportul glucozei, lipogeneza și scăderea nivelului de acizi grași circulanți. Glitazonele îmbunătățesc starea inflamatorie prin reducerea TNF-α și a rezistinei, mediatori implicați în rezistența la insulină. Este necesară o perioadă de tratament de patru până la șase săptămâni pentru a observa eficacitatea maximă a acestora. Cu toate acestea, aproximativ 20% dintre pacienți nu răspund la glitazonă. Contraindicațiile lor sunt insuficiența cardiacă NYHA în stadiile III-IV, insuficiență hepatică sau renală, edem, osteoporoză sau maculopatie. 2-10
Stimulatori ai producției de insulină sau secretagogi
Sulfoniluree
Sulfonilureele se leagă de un canal din membrana celulară a celulelor β, canalul de potasiu dependent de ATP, provocând închiderea și depolarizarea celulelor, urmate de deschiderea canalelor de calciu și eliberarea insulinei. Efectele lor secundare sunt hipoglicemia și creșterea în greutate de aproximativ două kilograme după 3-4 ani de utilizare. Hipoglicemia apare în special la vârstnici sau când pacientul renunță la o masă, mai ales dacă sulfonilurea are o durată lungă de acțiune și metaboliți activi. Acestea sunt mai frecvente la pacienții cu insuficiență renală (clearance-ul creatininei 11 Administrarea se face prin injecție subcutanată de două ori pe zi.
Gliptine
Gliptinele (sitagliptin și vildagliptin) sunt inhibitori orali ai enzimei DPP-4, responsabili de degradarea GLP-1 și a peptidei insulinotrope dependente de glucoză (GIP). Acestea stimulează secreția de insulină și inhibă secreția de glucagon prin creșterea nivelului plasmatic de GLP-1 și GIP. Efectele lor secundare sunt o ușoară creștere a riscului de infecție (nazofaringită și infecție a tractului urinar) și dureri de cap. Utilizarea lor pe termen lung este potențial asociată cu efecte secundare, printre altele legate de imunitate, deoarece enzima DPP-4 este exprimată și în sistemul imunitar. 11