LSG al statelor Berlin și Brandenburg, hotărârea din - L 9 KR 12413 - openJur
1. Dacă un contract conform secțiunii 132a (2) SGB V între serviciul de asistență medicală și compania de asigurări de sănătate nu prevede un articol de facturare pentru serviciul „eliminarea bandajelor de compresie”, articolul de facturare pentru serviciul „aplicarea bandajelor de compresie” nu poate fi utilizat.
2. Lacunele din contracte conform secțiunii 132a (2) SGB V nu trebuie închise prin aplicarea analogă a prevederilor BGB (de exemplu, secțiunile 315, 316, 612, 812), ci în sfera unei proceduri de arbitraj în temeiul secțiunilor 132a (2) propoziții 6 până la 8 SGB V.
tenor
Apelul reclamanților împotriva hotărârii Tribunalului Social din Berlin din 5 aprilie 2013 este respins.
Reclamanții suportă, de asemenea, costurile procedurii de apel.
Revizuirea nu este permisă.
Delict
Reclamanții, operatorii de servicii de îngrijire la domiciliu, cer o remunerație mai mare de la compania de asigurări de sănătate pârâtă pentru serviciile de îngrijire la domiciliu pe care le oferă. În centrul litigiului se află interpretarea acordului de remunerare relevant.
La 12 decembrie 2000, AOK Berlin, unul dintre predecesorii legali ai pârâtului, a încheiat contracte identice cu reclamanții în conformitate cu secțiunea 132a (2) din Codul social/Cartea V (SGB V) pentru îngrijirea persoanelor asigurate de această companie de asigurări de sănătate, printre altele. cu asistență medicală la domiciliu în conformitate cu secțiunea 37 (1) și (2) SGB V. În ceea ce privește remunerația, secțiunea 15 din aceste contracte se referă la „Regulamentele acordului de remunerare aplicabil”. Începând cu 1 iulie 2005, părțile implicate au convenit în anexa 4 la prezentul contract că dispozițiile contractuale anterioare vor continua să se aplice neschimbate pentru perioada de la expirarea contractului existent până la decizia arbitrului cu privire la începutul și conținutul noilor prevederi contractuale.
Acordurile de remunerare încheiate la 5 martie 2007 între predecesorul legal al pârâtului și serviciile de îngrijire operate de reclamanți au văzut următoarea remunerație pentru perioada 01 martie 2007 - 31 decembrie 2010 în conformitate cu prevederile contractului din 12 decembrie 2000 facturabil la:
Tarif forfetar de serviciu pentru utilizare Tarif forfetar forfetar pentru fiecare utilizare în apartamente comune I. Îngrijirea tratamentului în conformitate cu § 37 Abs. 2 SGB V: Grupa de performanță 1a) Administrarea medicamentelor/pregătirea medicamentelor prescrise medical conform nr. 26 din ghidurile de reglementare conform § 92 Abs. 7 SGB Vb) Injecții/pregătirea injecțiilor (inclusiv administrarea de insulină) conform nr. 18 și 19 din ghidurile de reglementare Secțiunea 92 (7) SGB V 5,50 € 5,50 € 3,65 € 3,65 € 2,65 € 2,65 € Grupul de performanță 2 [...] Aplicarea unui bandaj de compresie, punerea și scoaterea de asemenea a ciorapilor și colanților de compresie ( Spectacole de la numărul 31) 10,58 € 3,65 € 2,65 € Grupul de servicii 311,26 € 3,65 € 2,65 € În plus, acest acord de remunerare prevedea:
Dacă sunt introduse noi servicii de îngrijire a tratamentului în conformitate cu secțiunea 92, paragraful I, clauza 2, nr. 6 și paragraful 7 din Cartea V din Codul social, părțile care negociază trebuie să convină asupra atribuirii grupurilor de servicii.
(5) Taxele menționate anterior acoperă toate cheltuielile necesare în legătură cu serviciile aprobate și furnizate, inclusiv profilaxia medicală ca parte a serviciilor prescrise, în măsura în care acestea sunt necesare pentru eficacitate. "
A apărut o dispută între reclamanți și pârât dacă acesta din urmă trebuia să plătească o taxă conform grupului de performanță 2 pentru îndepărtarea unui bandaj de compresie. Pârâtul a negat acest lucru și, prin urmare, a redus facturile reclamanților (precum și a altor servicii de îngrijire ale căror litigii legale au fost oprite cu privire la procedurile locale) în valoare de din diferența dintre remunerația pentru grupurile de servicii 1 și 2 după cum urmează [Cazurile 1-4 se referă la reclamantul 1), cazurile 5 și 6 se referă la reclamantul 2).]:
Persoana asigurată/r perioada de beneficii Facturarea din scrisoarea pârâtului prin care se reduce factura Reducerea sumei În așteptare începând cu 01.-18.07.2011115.08.201130.08.201186.36 Euro28.12.2011RZ 01.-12.10.201121.11.201130.11.201140.64 Euro31.01.2012IG 01.-31.12.201102.02.201208 19.03.2012AN 04.-12.01.201221.02.201229.02.201246.40 Euro 25.06.2012 (revendicat doar 31.49 Euro) JM 20.-24.04.201209.05.201221.05.201220.32 Euro08.06.2012EP 01.-31.08.201205.09 .201220.09.2012 106,68 Euro23.10.2012 Serviciile în litigiu (îndepărtarea bandajelor de compresie) au fost prescrise din punct de vedere medical conform consensului celor implicați, au fost necesare din punct de vedere medical și au fost fiecare aprobate de către inculpat.
După ce instanța socială a introdus cererea 1) la 28 decembrie 2011 și cererea 2) la 8 iunie 2012 - restul celor de mai sus. Sumele au fost afirmate în contextul unei prelungiri a procesului - s-au conectat, acesta a respins procesele printr-o hotărâre din 5 aprilie 2013 și a realizat motivele: revendicările reclamanților nu s-au bazat nici pe acorduri contractuale, nici dintr-o obligație prevăzută de legea obligațiilor la acordarea aprobărilor individuale din lege. Nu s-a contestat între părți că reclamanții au furnizat serviciile în litigiu în totalitate și facturate corespunzător și că au dreptul la remunerație pentru acest lucru, singura problemă contestată a fost suma acestora. De mai sus Datorită Anexei 4 la contractul din 12 decembrie 2000, acordul de remunerare se bazează și pe cele de mai sus Cazuri aplicabile.
În măsura în care reclamanții au solicitat, de asemenea, o declarație conform căreia pârâtul a fost obligat să plătească o cotă forfetară pe utilizare a Plătind 10,05 euro, atât timp cât acordul de remunerare aplicabil nu a fost înlocuit cu unul nou, procesul este admisibil, dar pe baza celor de mai sus Motive nefondate. Solicitarea suplimentară, alternativă pentru declararea conform căreia pârâtul este obligat să înceapă negocierile cu reclamanții cu privire la atribuirea serviciului „îndepărtarea unui bandaj de compresie” lipsește într-o hotărâre, deoarece obligația de a negocia este deja de la articolul 25 teza 2 din contractul din 12. Decembrie 2000 și de la numărul 2 paragraful 5 din cele de mai sus Rezultatul acordului de remunerare. De asemenea, nu există niciun interes în stabilirea unei constatări, deoarece reclamanții nu au cerut încă pârâtului să negocieze contractul.
Contestația reclamanților din 25 aprilie 2013 este îndreptată împotriva acestei hotărâri care le-a fost notificată la 15 aprilie 2013, pe motivele pe care le susțin: Din sensul și scopul și contextul de reglementare al acordului de remunerare încă aplicabil între părți, rezultă că pentru Îndepărtarea bandajelor de compresie are o remunerație egală cu cea convenită pentru aplicație. Acordul de remunerare este structurat în așa fel încât grupul de performanță 1 să includă sarcini care consumă în mod deosebit puțin timp (administrare de medicamente, injecții) și grupul de performanță 3 sarcinile care consumă mult timp, în timp ce grupul de performanță 2 conține sarcini fără alte caracteristici speciale. GBA a inclus includerea serviciilor în litigiu i.a. justificat de faptul că formularea anterioară „aplicarea unui bandaj de compresie” a dus la litigii legale din cauza eliminării acestuia. Scopul modificării este de a face inutile litigiile juridice, făcând clară formularea conținutului HKP-RL. Nu a fost nevoie să se schimbe acordul de remunerare între părți, deoarece nu a fost adăugat niciun serviciu nou în directorul HKP.
Solicitanții aplică,
anulează hotărârea Tribunalului Social din Berlin din 5 aprilie 2013 și condamnă pe inculpat,
a) către reclamant la 1) 300,73 euro plus 8 puncte procentuale de dobândă peste rata de bază de 86,36 euro din 30 august 2011, de 40,64 euro din 30 noiembrie 2011, de 142,24 euro din 8 februarie 2012, precum și de la 31,49 euro începând cu 29 februarie 2012,
b) să plătească reclamantului la 2) 127,00 euro plus 8 puncte procentuale de dobândă peste rata de bază de 20,32 euro începând cu 21 mai 2012 și de la 106,68 euro începând cu 20 septembrie 2009,
precum și să stabilească faptul că pârâtul este obligat să plătească reclamanților pentru serviciul „îndepărtarea unui bandaj de compresie” din Berlin o taxă de serviciu pe serviciu conform grupului de servicii 2 din acordul de remunerare dintre părți în versiunea hotărârii arbitrale din 25 aprilie 2014, atât timp cât este aplicabil Acordul de remunerare pentru contract în conformitate cu secțiunea 132a (2) SGB V din Berlin nu a fost înlocuit de un nou acord de remunerare,
stabiliți că pârâtul este obligat să înceapă negocieri cu reclamanții cu privire la atribuirea serviciului „îndepărtarea unui bandaj de compresie” grupurilor de servicii din acordurile de remunerare aplicabile între părți.
A cerut inculpatul,
respinge recursul.
Acesta consideră că decizia atacată este corectă.
Cu o sentință din 25 aprilie 2014, arbitrul J M a intrat în proceduri de arbitraj în care, pe partea reclamantului, asociația care îi reprezintă pe reclamanți, precum și pe partea pârâtului, printre altele. inculpatul a fost implicat, a declarat următoarele:
1. Pentru perioada cuprinsă între 01 ianuarie 2011 și 31 decembrie 2011, taxele de servicii din contractul de remunerare anterior valabil pentru serviciile de îngrijire aparținând solicitanților vor fi majorate cu 2,6%, pentru perioada cuprinsă între 01 ianuarie 2012 și 31 decembrie 2012 3,5%, pentru perioada 1 ianuarie 2013 - 31 decembrie 2013 cu încă 2,9% și pentru perioada cuprinsă între 01 ianuarie 2014 și 31 decembrie 2014 cu încă 2,8%. crescut 2. Părțile implicate vor intra în negocieri cu privire la o nouă structură a acordului de remunerare pentru contract în conformitate cu secțiunea 132 (2) SGB V, cu efect de la 1 ianuarie 2015. În caz contrar, cererile de arbitraj sunt respinse.
În acest context, arbitrul a declarat că, dacă ar trebui să existe negocieri cu privire la structura remunerației, inclusiv serviciile care ar fi remunerate în ce grup de servicii, ar fi nerezonabil să se soluționeze bandajele de compresie, așa cum au solicitat respondenții pentru pentru a trage aceste negocieri înainte de paranteză, ca să spunem așa, și pentru a le rezolva acum.
Se face trimitere la dosarul instanței pentru detalii privind starea lucrurilor și a litigiului, precum și pentru alte comunicări ale celor implicați.
motive
Recursul admisibil este nefondat. Instanța socială a respins pe bună dreptate cererile. Reclamanții nu au dreptul la alte revendicări pentru serviciul pe care l-au furnizat pentru „îndepărtarea unui bandaj de compresie” în cazurile în litigiu.
32 Senatul poate lăsa deschis dacă cerințele secțiunii 37 (2) SGB V au fost îndeplinite în fiecare caz de facturare care este revendicat. Chiar dacă ar fi acordată, reclamanții nu ar putea pretinde o remunerație mai mare. Ca justificare, Senatul face trimitere, în conformitate cu secțiunea 153 (2) din Legea privind instanța socială, la declarațiile în mare măsură corecte și convingătoare ale instanței sociale în decizia atacată. Depunerea recursului reclamanților repetă în esență depunerea în procedura de primă instanță și, prin urmare, nu justifică o apreciere diferită. În special, recursul nu modifică faptul că
- formularea contractului de remunerare nu a inclus eliminarea unei asociații de comprimare; anexa la HKP-RL conține.
Acuzarea reclamantului că pârâtul își asumă unilateral dreptul de a determina executarea este nejustificată. Având în vedere faptul că acordul de remunerare nu prevedea serviciul în litigiu, în conformitate cu secțiunea 5, totuși, toate serviciile ar trebui compensate cu taxele menționate anterior, poziția conform căreia eliminarea unui bandaj de compresie nu ar fi fost deloc remunerabilă separat, ci de la serviciu „Aplicarea unui bandaj de compresie” include și compensează. Măsurat în acest sens, remunerația pentru serviciul în litigiu bazată pe cea mai mică remunerare convenită (aici: grupul de servicii 1) nu este inacceptabilă.
Decizia cu privire la costuri se bazează pe secțiunea 197a (1) teza 1 SGG coroborată cu Secțiunea 154 (1) și (2) din Codul instanțelor administrative (VwGO) și corespunde rezultatului litigiului juridic.
Revizuirea nu trebuie admisă, deoarece motivele pentru admitere în conformitate cu § 160 Abs. 2 SGG nu sunt evidente.