Managementul adenoamelor duodenale; FMC-HGE

obiective educaționale

Cunoașteți epidemiologia adenoamelor duodenale
Cunoașterea și știința utilizării instrumentelor endoscopice pentru gestionare
Cunoașteți modalitățile și limitele tratamentului endoscopic
Cunoașteți indicațiile pentru tratamentul chirurgical

Testează-te

Cele 5 puncte tari

Adenoamele duodenale non-ampulare sporadice sunt rare și distincte de cele ale polipozei familiale. Pe de altă parte, acestea sunt asociate în mai mult de 50% din cazuri cu leziuni colorectale avansate.
AD este mai frecvent în duodenul 2 și este cel mai adesea asociat cu metaplazie intestinală.
Riscul de transformare canceroasă a AD este mare și justifică rezecția lor endoscopică sau chirurgicală.
Rezecția endoscopică prin mucosectomie este regula, dar performanța sa, în special pentru leziunile mari, necesită expertiză. Disecția submucoasă nu este recomandată până în prezent.
Principala complicație este sângerarea întârziată care necesită hemostază profilactică sistematică după mucosectomie.

Introducere

Adenoamele duodenale (AD) sunt o entitate rară, deși literatura a abundat în ultimii ani pe această temă. Deoarece definiția imaginii endoscopice s-a îmbunătățit semnificativ, descoperirea fortuită a AD în timpul gastroscopiei diagnostice este mult mai frecventă. În plus, pericolul considerat al rezecției acestor leziuni este contrabalansat de dezvoltarea unor tehnici precum disecția submucoasă și expertiza crescândă a anumitor centre în rezecțiile endoscopice complexe. Aceste leziuni au o reputație proastă, pe de o parte datorită localizării lor duodenale, în contact cu retro-peritoneul și vascularizația pancreatică, ridicându-se frica de o rată ridicată de complicații după mucosectomie și, pe de altă parte, din cauza potențialului lor de transformare canceroasă. . Vom detalia în acest capitol, exclusiv adenoamele extra-ampulare și sporadice ale duodenului, adenoamele papilelor și cele care apar în contextul polipozei familiale supuse unui management specific care nu este detaliat aici.

Epidemiologia AD sporadică neampulară

AD sporadică, care apare în afara contextului polipozei adenomatoase familiale legate de gena APC, este rară și reprezintă 0,3-1,5% din leziunile descoperite în timpul endoscopiei gastrointestinale superioare [1]. Se estimează că prevalența polipilor duodenali descoperiți în timpul gastroscopiilor variază de la 1 la 4% și include mai multe entități, cum ar fi lipoamele, adenoamele glandei Brunner, polipii fibroizi inflamatori, tumorile carcinoide și polipii Peutz-Jeghers. Dintre aceste leziuni, AD extra ampular autentic este rar și 40% dintre ele sunt sporadice, în timp ce 60% devin parte a unei polipoze familiale legate în principal de gena APC.

Caracteristici clinico-patologice

AD predomină în a doua parte a duodenului. Leziunile sunt în mare parte plate și pot fi foarte mari (până la 80 mm în seria publicată), obținând un aspect similar cu „Tumorile cu răspândire mare” colorectale [2]. În seria de Kedia și colab., 75% dintre leziuni au fost mai mari de 20 mm și 41% dintre ele au ocupat 25 până la 75% din circumferința duodenală [3].

AD se caracterizează prin extensie laterală și un risc ridicat de transformare neoplazică, unele studii raportând 42% tumoră dependentă de diagnostic histologic [2]. Okada și colab. a arătat pe o perioadă de urmărire de peste 6 luni că 80% dintre adenoamele din displazia de grad scăzut nu au progresat. Pe de altă parte, 20% au evoluat către displazie de grad înalt (DHG), inclusiv 4,7% către carcinom neinvaziv. În analiza multivariată, cei doi predictori asociați ai transformării maligne au fost prezența DHG la biopsia inițială și dimensiunea AD mai mare de 20 mm [4]. Este important să cunoașteți asocierea frecventă (până la 55% dintre pacienții cu AD sporadică cu leziuni tumorale recto-colice indiferent dacă sunt adenoame (avansate/non-avansate) sau cancere (5-7). Din acest motiv, ASGE recomandă efectuarea o colonoscopie de screening la pacienții cu AD [8].