Managementul hepatitei cronice B este o provocare în continuă evoluție - Swiss Medical Review

rezumat

Hepatita cronică B este o afecțiune care poate duce la ciroză și carcinom hepatocelular. Scopul terapeutic este de a opri replicarea virală și astfel de a reduce procesul inflamator hepatic. Indicația pentru tratament trebuie făcută cu grijă, cunoscând avantajele și limitările diferitelor tratamente disponibile. Monitorizarea pe termen lung a unui pacient pe nucleos (t) tratament analogi idici ar trebui să se facă în așa fel încât să se evite dezvoltarea rezistenței antivirale. Această revizuire concisă oferă o actualizare a diagnosticului și gestionării hepatitei cronice B.

Introducere

Hepatita B este una dintre cele mai frecvente boli cronice din lume. 1 Istoricul natural al infecției cu virusul hepatitei B (VHB) este complex, cu diferite faze determinate de interacțiunea dintre virus și gazdă. În majoritatea cazurilor, tratamentul antiviral va putea încetini inflamația cauzată de virus, deși recuperarea completă din afecțiune rămâne o provocare formidabilă. Această revizuire oferă o actualizare a diagnosticului și gestionării hepatitei cronice B. Este important de reținut că aceste recomandări sunt făcute pe baza publicațiilor recente, dar că gestionarea hepatitei cronice B evoluează rapid astăzi. De aceea, se recomandă sfaturi de specialitate înainte de inițierea tratamentului antiviral.

Epidemiologie

Aproximativ 350 de milioane de oameni din întreaga lume sunt infectați cronic cu VHB, inclusiv aproximativ 20.000 în Elveția (0,2-0,3% din populație). Majoritatea celor infectați la nivel mondial locuiesc în Asia și Africa, unde transmiterea are loc în principal în perioada perinatală sau în copilăria timpurie. În Elveția, cele mai multe infecții apar în timpul relațiilor sexuale nesigure sau prin utilizarea de seringi contaminate. Incidența hepatitei B în țările industrializate scade treptat, în special datorită disponibilității unui vaccin eficient, dar și datorită altor măsuri preventive (screening în timpul sarcinii și produse din sânge).

Virologie

VHB face parte din familia Hepadnaviridae. Este un virus ADN circular, parțial dublu catenar. Replicarea sa are loc prin ARN pregenomic (figura 1). Acesta din urmă este transformat în ADN complementar de polimeraza virală, care are, prin urmare, activitate de transcriptază inversă (revers transcriptază, rt). Acest lucru explică de ce unii analogi nucleos (t) idici (AN) au activitate împotriva VHB și HIV (Tabelul 1). Deoarece rt nu implică activitate de control al erorilor de replicare, există o rată de mutație neobișnuit de mare pentru un virus ADN. De fapt, VHB devine stabilit în gazdă ca o cvasispecie, din care pot apărea rapid variante rezistente sub presiune de selecție în cazul tratamentului antiviral.

hepatitei

Nucleos (t) analogi idici cu activitate împotriva VHB

ADNc-ul viral (ADN circular închis covalent) persistă în nucleul hepatocitelor, îngreunând eradicarea acestuia (Figura 1). Deoarece AN acționează numai asupra rt viral, dar nu asupra ADNccc și a transcrierii acestuia de către celula gazdă, reactivarea este adesea observată după întreruperea tratamentului cu AN.

Există opt genotipuri diferite de VHB marcate de la A la H. Semnificația exactă a genotipului este încă neclară, dar se pare că există diferențe în răspunsul la tratamentul cu interferon pegilat (PEG-IFN-α) (cel mai bun pentru genotipurile A și B decât genotipurile C și D) sau riscul de a dezvolta ciroză și carcinom hepatocelular (HCC) (risc crescut pentru genotipul C comparativ cu genotipul B). 2 În practica clinică, pe de altă parte, nu există încă nicio indicație pentru a determina genotipul. 3

Istoria naturală și clasificarea infecției cu VHB

Mai puțin de 5% dintre adulții infectați cu VHB vor dezvolta o infecție cronică. În schimb, practic toți nou-născuții expuși la VHB vor dezvolta o infecție cronică în absența imunoprofilaxiei active și pasive (vaccinare și imunoglobuline). Infecția cronică se caracterizează printr-o stare dinamică cu diferite faze care pot fi diferențiate prin elemente serologice și virologice (Figura 2).

Imunotoleranța se observă de obicei după achiziția infecției în perioada perinatală, HBeAg este pozitiv și viremia este adesea foarte mare, dar fără perturbări la testele hepatice. În timpul celei de-a doua așa-numite faze imunoreactive, există o scădere treptată a viremiei asociată cu o creștere a transaminazelor, însoțită de inflamație și fibroză la nivelul histologiei (hepatită cronică HBeAg pozitivă B). Seroconversia HBe, însoțită de normalizarea transaminazelor și scăderea ADN-ului VHB 2. Seroconversia HBe poate fi observată și cu persistența activității inflamatorii și a ADN-ului VHB crescut. Prin urmare, ne confruntăm cu hepatita cronică B. Majoritatea acestor pacienți prezintă o mutație virală pre-nucleu sau mutație promotor de bază. Acestea prezintă un risc ridicat de a dezvolta ciroză pe termen lung. O seroconversie HBs semnează rezolvarea unei infecții care este apoi considerată vindecată. Datorită persistenței ADNc-ului viral, reactivarea hepatitei B este posibilă în caz de imunosupresie chiar și la pacienții HBsAg-negativi și anti-HBc- ± anti-HBs-pozitivi (vezi mai jos).

Indicații și scopuri ale tratamentelor antivirale

Scopul terapiei antivirale este de a opri procesul inflamator în ficat, care poate duce la ciroză sau HCC. 2,3 Ținta este, prin urmare, suprimarea replicării virale care va duce la normalizarea testelor hepatice și la îmbunătățirea imaginii histologice. La pacienții HBeAg pozitivi, se dorește seroconversia HBe. La pacienții cu AgHBe negativi, viremia nedetectabilă ar trebui să fie ținta terapeutică. Seroconversia HBs, obiectivul ideal al terapiei antivirale, este atinsă rar.