Managementul nutrițional al persoanelor în vârstă în neurorehabilitare - Swiss Medical Review
rezumat
Vinetă clinică
În timpul reabilitării, datorită monitorizării logopedice de trei săptămâni, pacientul poate relua treptat nutriția orală cu o textură adecvată. La o lună după accident vascular cerebral, pacientul își acoperă 85% din necesarul său de proteine-energie cu o dietă mixtă, a îngrășat 3 kg, iar prealbumină este de 234 mg/l. O fereastră către hrana enterală este întreprinsă pentru a promova aportul oral. Nevoile sunt apoi satisfăcute prin adăugarea de suplimente nutritive orale (SNO). Tubul nazogastric poate fi înțărcat permanent.
După reabilitare, care va dura patru luni, rezultatul nutrițional clinic va fi favorabil, cu o creștere în greutate de aproximativ 4,5 kg. Funcțional, datorită unei îngrijiri multidisciplinare adaptate, pacientul este capabil la sfârșitul sejurului să efectueze transferuri cu ajutor și să se mobilizeze într-un scaun cu rotile activ de peste 50 de metri cu un MIF de 54/126. Disartria, deși este încă prezentă, permite o conversație inteligibilă. Starea sa, deși îmbunătățită, nu permite întoarcerea acasă, iar pacientul va intra într-un SME.
Introducere
Organizația Mondială a Sănătății definește accidentul vascular cerebral ca „dezvoltarea rapidă a semnelor clinice localizate sau globale de disfuncție cerebrală cu simptome care durează mai mult de 24 de ore, care pot duce la deces pentru nicio altă cauză aparentă decât o origine vasculară”. Accidentul vascular cerebral este a treia cauză de deces în țările industrializate după boli cardiovasculare și cancer. 1 În Elveția, există 16.000 de cazuri noi de accident vascular cerebral pe an, ceea ce reprezintă 1 caz la fiecare 30 de minute. Potrivit Fundației Elvețiene de Cardiologie, 25% dintre pacienți mor, 35% rămân invalizi și 40% se recuperează complet. 2 Accidentele vasculare cerebrale sunt, prin urmare, un factor important în dizabilitate și incapacitate fizică. Costurile generale de sănătate asociate cu AVC în Europa sunt estimate la 64 de miliarde de euro. 3
Vârsta este principalul factor de risc neschimbabil, deoarece se estimează că riscul de accident vascular cerebral se va dubla la fiecare deceniu după vârsta de 55 de ani. 4 Obezitatea și unii factori de risc alimentari fac parte integrantă din strategiile de prevenire a accidentului vascular cerebral primar și secundar. Cu toate acestea, această relație între nutriție și accident vascular cerebral există, de asemenea, în direcția opusă, accidentul vascular cerebral având repercusiuni funcționale care duc la reducerea aportului de alimente și la un risc ridicat de subnutriție. 5 Pe măsură ce speranța de viață continuă să crească, este necesară îngrijirea completă a pacientului cu colaborarea diverșilor profesioniști din domeniul sănătății, cu scopul de a recupera funcțiile deficiente ale pacientului în viața sa de zi cu zi. 6
Această revizuire, ilustrată de un caz clinic, abordează managementul nutrițional al unui pacient internat într-o unitate de neuro-reabilitare după un accident vascular cerebral. Ne vom concentra asupra prevalenței subnutriției la pacienții cu AVC, precum și a cauzelor și consecințelor acesteia. De asemenea, vom observa importanța screening-ului pentru subnutriție la internare, precum și gestionarea multidisciplinară a acesteia cu stabilirea unei diete adecvate și individualizate.
Definiția undernutrition
Definirea subnutriției ar putea părea simplă. Cu toate acestea, multe definiții au fost propuse de-a lungul anilor, cu mari disparități în ceea ce privește criteriile de diagnostic utilizate. Pentru a standardiza definiția subnutriției, s-a întâlnit recent un grup de experți (Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)), alcătuit din membri ai principalelor societăți nutriționale din lume. GLIM recomandă definirea subnutriției pe baza unui criteriu fenotipic (pierderea involuntară în greutate, indicele de masă corporală scăzut (IMC) sau masa musculară epuizată) asociat cu un criteriu etiologic (reducerea aportului de alimente și/sau afectarea absorbției de nutrienți sau prezența inflamației) (tabelul 1). 7
Criterii de diagnostic pentru subnutriție în conformitate cu inițiativa globală de conducere pentru malnutriție (GLIM)
Spre deosebire de scăderea în greutate secundară unei diete restrictive, subnutriția este un fenomen involuntar adesea asociat cu afecțiuni severe și/sau cronice, cum ar fi accidentul vascular cerebral. 8 Datorită îmbătrânirii și a consecințelor sale, cum ar fi declinul cognitiv și fizic, izolarea socială sau tulburările orale, subnutriția este mai frecventă la persoanele în vârstă decât la adulți. 9 În Elveția, la vârstnici, prevalența sa este estimată la 5% la domiciliu, 15 la 30% în spitale și 30 la 50% în unitățile medico-sociale. 10
Potrivit Oficiului Federal de Sănătate Publică (OFSP), „importanța subnutriției legate de boli este subestimată. Prin urmare, este rar văzut ca o problemă de la sine la pacienți ”. Cu toate acestea, în spitalele noastre elvețiene, până la 40% dintre pacienții internați suferă de subnutriție și de foarte multe ori acest lucru se agravează în timpul șederii. 11 Scade calitatea vieții, provoacă complicații (infecții, escare), crește durata șederii într-un mediu spitalicesc, crescând astfel costurile de sănătate și riscul de mortalitate. 12
Prevalența și factorii etiologici ai subnutriției în timpul unui accident vascular cerebral
Prevalența subnutriției după accident vascular cerebral diferă între studii datorită variabilității metodelor de evaluare și a definițiilor utilizate. Prevalența subnutriției la internarea în spital este cuprinsă între 5 și 30% 13, în timp ce se estimează că este între 30 și 50% la pacienții cu accident vascular cerebral în unitățile de neuro-reabilitare. 14 A fi subnutrit sau cu risc de subnutriție la internare este asociat cu un risc crescut de mortalitate și un prognostic slab și o creștere a duratei de spitalizare. 15
Deficite neurologice și consum redus de alimente după accident vascular cerebral
Screening pentru subnutriție
Există mai multe instrumente pentru a evalua riscul nutrițional. Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică (ESPEN) recomandă utilizarea screeningului riscului nutrițional 2002 (NRS-2002) pentru persoanele spitalizate cu vârsta ≥ 65 de ani (masa 2). NRS-2002 ia în considerare vârsta, IMC, pierderea în greutate, aportul în săptămâna precedentă și gravitatea bolii. Un scor ≥ 3 indică un risc de subnutriție și necesită îngrijire nutrițională. 21 În Elveția, NRS-2002 este utilizat ca criteriu pentru codificarea subnutriției și tratamentul acesteia de către grupurile elvețiene legate de diagnostic (SwissDRG) în spitale, precum și pentru rambursarea nutriției artificiale la domiciliu. 22