M-Soigner - Boala Graves la copii
Vorbi Dr. Patrice Serge Ganga-Zandzou, Federație medico-chirurgicală pediatrică, centru spitalicesc, Roubaix (59)
Cazul clinic
Un băiat de cinci ani este trimis de medicul său curant pentru tratamentul tahicardiei sinusale asociate cu vărsături. Acest băiat, din părinți non-consanguini de origine guineeană, este al 5-lea din frații 9. Nu are nicio istorie specială și nu primește niciun tratament acasă. Examenul clinic arată o temperatură de 36 ° 5, TA de 12/6 și o greutate de 21 kg, sunete regulate ale inimii cu tahicardie la 151 bătăi pe minut, fără murmur cardiac. Se identifică un murmur carotidian, predominant în dreapta. Este eupneic, suflul vezicular este simetric, fără focar parenchimatic. Palparea abdominală relevă hepatomegalie cu reflux hepato-jugular și dans carotidian. Abdomenul este suplu și nedureros. Nu există greață sau vărsături. Sunt menționate episoadele diareice. Examenul neurologic nu prezintă niciun semn de focalizare. Examenul ORL este normal. Restul examinării a constatat exoftalmie moderată, ușor tremur de extremități și gușă vasculară.
ECG prezintă tahicardie sinusală, complexe QRS fine, fără tulburare de repolarizare. Radiografia toracică prezintă cardiomegalie cu un indice cardio-toracic de 0,61, iar ecografia cardiacă un ușor eretism cardiovascular cu o ușoară scurgere funcțională mitrală. Evaluarea biologică de intrare prezintă anemie la 10,3 g/dl și o ionogramă normală. Hemoglobina este 99% saturată cu oxigen. Testul hepatic relevă o ușoară citoliză hepatică cu transaminaze de o dată și jumătate decât cea normală. Testul tiroidian arată niveluri de tiroxină liberă (T4L) la 77,4 pmol/l (standarde: 12-23 pmol/l) și de T3 liberă (T3L) mai mare de 31 pmol/l (standarde: 3,8- 7,1 pmol/l) precum și un TSH scăzut, mai mic de 0,02 mIU/l (standarde: 0,4-4 mIU/l). Prelucrarea imunologică arată nivelurile de anticorpi normali anti-tiroperoxidază și anti-tiroglobulină și anticorpi pozitivi ai receptorilor anti-TSH, mai mari de 40 UI/l. Ecografia tiroidiană relevă gușa vasculară care sugerează boala Graves.
Se începe tratamentul cu un medicament antitiroidian sintetic (Neomercazole®, 15 mg/zi), combinat cu avlocardyl®, ½ filă seara, ceea ce permite o reducere a tahicardiei cu o frecvență cardiacă de 130/min. În total, acest băiat a fost internat în spital cu o descoperire de hipertiroidism cu cardio-tirotoxicoză caracteristică bolii Graves. Consultația efectuată la o săptămână după această spitalizare a găsit copilul mai calm, mai puțin deranjat în timpul somnului, după ce și-a păstrat un apetit semnificativ și a prezentat un tranzit intestinal încetinit. Prin urmare, tratamentul este continuat.
O lună mai târziu, pacientul a fost văzut din nou în consultare, părinții au observat un efect sedativ al avlocardyl®. Tânărul și-a redus consumul de alimente și nu mai are diaree. Măsoară 116,5 cm și cântărește 20 kg. Ritmul cardiac este de 120 de bătăi pe minut; perimetrul cervical a crescut discret la 27 cm; testul T4L arată o reducere a nivelului de la 77 la 44 pmol/l, pentru o normală mai mică de 24. Hipertiroidismul persistă deci. Tratamentul este modificat prin creșterea Neomercazole® la 20 mg timp de cel puțin o lună, cu menținerea dozelor inițiale de avlocardyl®.
Două luni mai târziu, tânărul pacient este văzut din nou în consultare. Datorită întreruperii tratamentului, Neomercazole® a fost oprit cu o săptămână înainte. Mama spune că mănâncă destul de bine și stă liniștită. Pe de altă parte, a slăbit 1 kg, cântărind în prezent 19 kg. Ritmul cardiac de odihnă este de 140/minut. Există un fior de col uterin. Perimetrul cervical nu s-a schimbat. Gușa este abia palpabilă. Evaluarea efectuată imediat după această oprire arată o reapariție clară a tirotoxicozei, cu o tiroxină liberă foarte mare la 93 pmol/l și un T3L, de asemenea, ridicat la 28,3 pmol/l. TSH este încă blocat, mai puțin de 0,01 mIU/L. El a concluzionat că hipertiroidismul a recidivat, care nu a fost niciodată foarte bine controlat. Prin urmare, Neomercazole® este reluat la o doză de 20 mg timp de cel puțin o lună.
La următoarea consultare efectuată o lună mai târziu, tânărul este destul de calm și mănâncă mai puțin. Frecvența mișcărilor intestinale a scăzut, de asemenea. Măsoară 119 cm și cântărește 22 kg, perimetrul cervical a crescut la 28 cm cu un guș difuz, destul de moale și care și-a pierdut caracterul foarte vascular de la început. Ritmul cardiac a crescut de la 140 la 72/min. Nivelul tiroxinei libere s-a prăbușit la 2,1 pmol/l pentru o normală care ar trebui să fie mai mare de 12. Există, prin urmare, hipotiroidism clinic și biologic din cauza încetinirii excesive a glandei. S-a decis oprirea avlocardyl®, reducerea Neomercazole® la 15 mg/zi și adăugarea levothyrox® la o rată de 25 µg/zi, pentru a îmbunătăți starea generală și a evita creșterea gușei cervicale.
O lună mai târziu, starea sa îmbunătățit semnificativ. Copilul este mai puțin astenic și prezintă un comportament normal de mâncare și somn. Măsoară 119,5 cm și cântărește 22 kg 900. Perimetrul său cervical este de 28,5 cm. Nu are edem pleoapelor. Reflexele osteotendinoase nu se găsesc, ritmul cardiac este de 86/min. Tratamentul rămâne neschimbat. Controlul echilibrului tiroidian arată o tiroxină liberă la 24,8 pmol/l, un TSH sensibil mai mic de 0,01 mIU/ml. T4L rămâne în continuare discret peste normal și această dezvoltare este considerată satisfăcătoare.
Întrebări esențiale
La două luni după o încercare de reducere a Neomercazole® la 10 mg pe zi, combinată cu 1/2 tab de avlocardyl®, au fost observate câteva episoade de diaree, fără a mânca în exces sau a transpira. Pacientul are o înălțime de 121,5 cm și cântărește 22 kg 500, ritmul cardiac în repaus este de 102/min. Perimetrul cervical este stabil la 27,5 cm. Există un tremur foarte discret la menținerea pozițiilor. Gușa nu s-a schimbat, nu există fior sau murmur la nivel local. Reflexele osteotendinoase nu sunt deosebit de ascuțite. Evaluarea efectuată cu o zi înainte de consultare arată o creștere a tiroxinei libere la 28 pmol/l și TSH s-a prăbușit încă. Neomercazol® este crescut din nou la 15 mg pe zi, întotdeauna combinat cu avlocardyl® pentru o perioadă de cel puțin două luni. De atunci, evoluția a fost marcată de recidive care au apărut în timpul încercărilor de reducere a Neomercazole®.
În prezent, acest copil are nouă ani, este urmărit la fiecare patru până la șase luni în consultare. La vârsta de opt ani și zece luni, avea 147,5 cm înălțime și cântărea 35 kg, indicele său corporal era de 16,1. Perimetrul său cervical a fost măsurat la 31,5 cm față de 30 cm cu cinci luni mai devreme. Ritmul cardiac este de 98/min. Nu are extremități sau tremur de limbă, bufeuri sau fluturare palpebrală. Examenul clinic și testul de laborator al tiroidei rămân satisfăcătoare cu 20 mg/zi de Neomercazole®. Cu toate acestea, în ultimul an a câștigat patru kg și înălțimea sa a crescut cu 5,7 cm, monitorizarea înălțimii și creșterii în greutate este, prin urmare, esențială.