Nervi periferici; UKD

Tratamentul neurochirurgical pentru bolile nervilor periferici

Toate operațiile asupra sistemului nervos periferic sunt efectuate la clinica noastră. Aceasta include operațiuni la

Sindroame de compresie ale nervilor periferici (de exemplu, sindromul tunelului carpian)
Leziuni ale nervilor periferici (de exemplu, tăierea în cazul oaselor rupte)
Tumori ale sistemului nervos periferic (de exemplu, neurinoame, neurofibroame)
Neuromodulare periferică pentru sindroamele cronice ale durerii (instalarea stimulatorilor)

Sindroamele de compresie ale nervilor periferici

Deși nervii periferici traversează întregul corp, leziunile legate de compresiune apar de obicei numai în zona trunchiurilor nervoase mari și aici în primul rând în timpul trecerii articulațiilor sau a mușchilor, care trebuie tratate.

De-a lungul coloanei vertebrale, rădăcinile nervoase din canalul spinal apar în perechi pentru dreapta și stânga din măduva spinării și apoi părăsesc canalul spinal la nivelul fiecărui disc. Pe partea vertebrelor, acestea se conectează în țesutul moale pentru a forma plexuri (plex) din care ies nervii periferici pentru alimentarea brațelor și picioarelor. Plexul brațului se află în zona gâtului lateral și a axilei, iar din el ies cei trei nervi mari ai brațului, nervul radial, nervul median și nervul cubital. Plexul este situat în bazin și din el ies nervii mari ai picioarelor, nervul femural și nervul sciatic.

Ca exemplu al numeroaselor sindroame de compresie ale nervilor periferici, sunt prezentate cele două imagini clinice de departe cele mai frecvente: sindromul tunelului carpian cu durere predominant nocturnă și tulburări senzoriale ale degetelor 1 până la 3 ca urmare a comprimării nervului median la încheietura mâinii. Sindromul cubului ulnar cu tulburări senzoriale la degetele 4 și 5, precum și slăbiciunea închiderii pumnului datorită comprimării nervului cubital la nivelul articulației cotului.

Deteriorarea trunchiurilor nervoase duce la dureri tipice, tulburări senzoriale și slăbiciune a mușchilor până la paralizie, care indică localizarea bolii.
În plus față de simptomele tipice, examinările electrofiziologice ale activității musculare (electromiogramă = EMG) și viteza de conducere nervoasă (NLG) sunt absolut necesare pentru clarificări suplimentare. Aceste examinări sunt efectuate în ambulatoriu de către neurologul rezident și arată locația exactă a leziunii în cursul nervului și gravitatea leziunii. În cazuri individuale, cum ar fi atunci când o tumoare sau un chist articular (ganglion) este suspectat ca factor declanșator al compresiei, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi utilă.

Nervii periferici au o tendință bună de recuperare în sindroamele de compresie, dacă daunele sunt scurte. Prin urmare, tratamentul depinde de cauza, durata și severitatea leziunii.Sindroamele de gât sunt inițial tratate conservator cu imobilizare, medicamente pentru durere, măsuri decongestionante, fizioterapie și electroterapie. Dacă plângerile dureroase persistă, dacă apare o senzație permanentă de amorțeală sau dacă apar slăbiciune musculară și pierderea mușchilor, este necesară expunerea chirurgicală cu ameliorarea nervilor.

Pe lângă expunerea clasică a nervilor printr-o incizie cutanată mai lungă, există și opțiunea unei intervenții endoscopice cu avantajul unei incizii cutanate semnificativ mai mici, dacă sunt îndeplinite anumite condiții.

Tunelul carpian este înțeles ca canalul carpian. În interiorul mâinii, formează tranziția între antebraț și mână. Oasele carpiene formează o canelură pe jumătate deschisă. În partea de sus, aceasta este delimitată de o placă de țesut conjunctiv (retinaculum flexorum), care se întinde pe canal ca un acoperiș. În canalul format în acest fel, tendoanele mușchilor flexori ai degetelor rulează împreună cu nervul median sau nervul median.

Sindromul tunelului carpian este un sindrom de blocaj nervos. Nervul din tunelul carpian este îngustat de placa țesutului conjunctiv (retinaculum flexorum). Acest lucru duce la durere, tulburări senzoriale și paralizie ulterioară a mușchilor afectați. Este exemplul clasic al unei tulburări de conducere a nervului periferic cauzată de compresie.

Sindromul tunelului carpian este răspândit și cel mai frecvent între vârstele de 50 și 60 de ani. Femeile sunt de două ori mai susceptibile să fie afectate de boală decât bărbații

În majoritatea cazurilor, nu se poate determina o cauză directă a bolii.
Cu toate acestea, există diferite afecțiuni care pot fi asociate cu sindromul de tunel carpian. Acestea includ

modificări osoase după fracturi datorate deformării
Dislocarea oaselor carpiene
Tendinită în reumatism sau leziuni
Tumori
Chisturi articulare (ganglioni)
Diabet zaharat (polineuropatie)
Amiloidoza (depozit de produse proteice)
modificări hormonale (sarcină, tiroidă hiperactivă)

Stadiul incipient este caracterizat de tulburări senzoriale, cum ar fi furnicături și dureri în degetul mare, arătătorul și degetul mijlociu pe interiorul palmei (brahialgia paraestetica). Aceasta este urmată de o durere pronunțată în repaus noaptea, care deseori îl face pe pacient să se trezească. Frecarea și strângerea mâinilor vor ușura durerea. Tulburările senzoriale și durerea pot apărea și în timpul zilei - mai des în anumite activități precum ciclism, citirea ziarului, vorbirea la telefon sau tricotatul. În cursul bolii, se dezvoltă dureri pronunțate care pot afecta antebrațul și ocazional chiar umărul. Dar senzații anormale electrizante („șocuri electrice”), de ex. declanșat de mișcări de apucare sau apar disconfort permanent („degetele furnicând constant”). În cursul următor, netratat, există o pierdere a forței la nivelul degetelor, în special la nivelul degetului mare, precum și o scădere (atrofie) a mușchilor degetului mare.

Simptomele clinice clasice indică calea. Examenul clinic-neurologic și diferite teste clinice indică, de asemenea, un sindrom de tunel carpian. Diagnosticul poate fi confirmat în cele din urmă prin examinări electrofiziologice, în special prin măsurarea vitezei de conducere nervoasă (NLG) și măsurarea activității electrice în mușchi (EMG). Atât cu NLG, cât și cu EMG, se observă o diferență în valorile măsurate în comparație cu partea sănătoasă în sindromul de tunel carpian. O examinare neurologică și o descoperire electrofiziologică ar trebui să fie întotdeauna efectuată pentru a obiectiviza leziunile nervoase.

Pentru întrebări speciale pot fi necesare examinări suplimentare, cum ar fi radiografiile mâinii, examinări cu ultrasunete de înaltă rezoluție (sonografie) sau examinări cu tomografie prin rezonanță magnetică.

În principiu, sunt disponibile metode de terapie conservatoare și chirurgicale. O terapie conservatoare ar trebui să fie întotdeauna la începutul tratamentului. Dacă aceste măsuri nu conduc la o îmbunătățire semnificativă, se poate recomanda o operație. Cu toate acestea, o indicație urgentă pentru intervenția chirurgicală este compresiile acute ale nervilor, care sunt cauzate în principal de accidente sau inflamații acute.

Înainte de o procedură chirurgicală, trebuie întotdeauna clarificat dacă compresia nervului nu are loc în altă parte, de ex. chiar la ieșirea plexului nervos care alimentează brațul în zona vertebrei cervicale (sindromul C6) de ex. printr-o hernie de disc sau legată de mușchi în zona cotului.

Terapia conservatoare constă din:

imobilizarea nocturnă a încheieturii mâinii pe o atelă căptușită
Evitarea suprasolicitării mecanice
Terapie cu medicamente antiinflamatoare și antialgice
Administrarea de cortizon pentru a reduce umflarea: terapia cu corticosteroizi orali sau injecția locală de corticosteroizi

Terapia chirurgicală include de obicei:

Efectuarea procedurii după prezentare în consultarea specială pentru nervii periferici
Transectia retinaculului flexorum al tesutului conjunctiv si decompresia nervului median
Dacă este necesar, îndepărtarea tumorilor țesuturilor moi sau a țesutului îngroșat care poartă tendonul
Postoperator, brațul trebuie imobilizat pe o atelă timp de 5-10 zile.

Exercițiile de mișcare fizioterapeutică pot fi începute imediat, dar activitățile manuale grele ar trebui să fie întrerupte timp de aproximativ 6 săptămâni. Cusătura pielii poate fi îndepărtată după 7-10 zile

Prognosticul este în general bun. Dacă terapia conservatoare nu răspunde, operația nu trebuie întârziată prea mult. Tratamentul conservator al sindromului de tunel carpian are succes pe termen scurt, dar pe termen lung operația oferă o mai bună ameliorare a simptomelor. Este bine documentat în literatură că tratamentul chirurgical este net superior măsurilor conservatoare atunci când indicațiile sunt corecte (de exemplu, Gerritsen și colab. 2002, Huisstede și colab. 2010, Katz și colab. 1998, Verdugo și colab. 2003 și 2008). În peste 90% din cazuri, există o îmbunătățire rapidă, subiectivă, după operație. În cursul următor, restabilirea capacității motorii complete urmează în câteva săptămâni și luni.

Sindromul sulcus-ulnaris: Compresia nervului ulnar pe cot

Sindromul Sulcus ulnaris este al doilea sindrom de congestie nervoasă cel mai frecvent care afectează bărbații mai des decât femeile. Pe partea degetului mic al cotului, nervul ulnar, care este responsabil pentru senzația și forța unei părți a mâinii, este strâns de structurile țesutului conjunctiv atunci când alunecă într-o canelură osoasă special prevăzută, sulcus ulnaris. Furnicături și amorțeală pe degetul inelar și degetul mic, precum și pierderea forței pumnului caracterizează tabloul clinic. De regulă, doar o operație duce la o îmbunătățire promptă a tulburărilor senzoriale și la restabilirea completă a forței degetelor.

Șanțul ulnar = sulcus ulnaris este o depresiune naturală în zona humerusului implicată în articulația cotului. O puteți simți cu ușurință pe partea degetului mic a cotului cu brațul întins. Aici nervul se află foarte superficial și poate fi comprimat prin presiune directă pe cot (prop-up, vânătăi, „oasele muzicianului”) sau prin leziuni. Un nerv extrem de flexibil și o canelură ulnară foarte superficială promovează presiunea asupra nervilor. Alte cauze sunt bolile reumatice, artrozele articulare și o nealiniere a brațului superior după fracturi. Paralizia poate apărea încă la ani după o fractură de cot.

Stadiul incipient se caracterizează prin amorțeală a marginii cubitale a mâinii și a degetelor inelare mici și jumătate, prin care apariția simptomelor este adesea bruscă. Parestezii recurente apar în zona de aprovizionare nervoasă, care uneori poate avea un caracter arzător. Cu toate acestea, în general, simptomele de iritație sensibilă sunt mai puțin frecvente decât în cazul sindromului de tunel carpian. În cursul bolii, se dezvoltă slăbiciune sau stângăcie. Mușchii mici ai mâinii sunt paralizați și arată atrofiați (atrofia mușchilor interossei și adductor pollicis). În stadiile târzii ale bolii, apare așa-numita mână cu gheare. (Întinderea excesivă a articulației de bază, îndoirea articulației medii și finale)

Diverse teste clinice, precum și descrierea exactă a simptomelor relevă un sindrom sulcus-ulnaris. Aceasta include o examinare neurologică detaliată cu o inspecție a mușchilor individuali (atrofii?), O examinare a sensibilității și abilităților motorii, palparea nervului pe cot (se schimbă atunci când se mișcă?) Și examinarea diferitelor semne clinice (de exemplu, semnul lui Froment: menținerea o bucată de hârtie între degetul mare și arătător duce la o flexie a falangelui distal al degetului mare, semn Hoffmann-Tinel: atingerea nervului).

Diagnosticul poate fi confirmat în cele din urmă prin examinări electrofiziologice, în special prin măsurarea vitezei de conducere a nervului motor și senzorial (NLG) și - dacă rezultatele sunt ambigue - măsurarea activității electrice în mușchi (EMG).

Se poate face o radiografie a articulației cotului pentru a exclude cauzele osoase ale compresiei. Pentru întrebări speciale pot fi necesare examinări suplimentare, cum ar fi raze X, examinări cu ultrasunete de înaltă rezoluție (sonografie) sau examinări cu imagistică prin rezonanță magnetică.

Practic, sunt disponibile o atitudine de așteptare, o metodă de terapie conservatoare și operativă. O abordare de așteptare până la trei luni poate fi justificată dacă pacienții au suferit recent recent de simptome minore, cum ar fi hipoestezie intermitentă și sunt supuși monitorizării neurologice și electrofiziologice continue.

O terapie conservatoare ar trebui să fie întotdeauna la începutul tratamentului. Terapia conservatoare include evitarea flexării prelungite a cotului, umplerea la sprijinire, imobilizarea pe timp de noapte cu o atelă de cot și terapia cu medicamente antiinflamatorii și, dacă este necesar, analgezice.

Dacă aceste măsuri nu conduc la o îmbunătățire semnificativă sau dacă există tulburări senzoriale în creștere, slăbiciune și atrofie a mușchilor mâinii, este recomandabilă intervenția chirurgicală. Înainte de o procedură chirurgicală, trebuie întotdeauna clarificat dacă compresia nervului nu are loc în altă parte, de ex. chiar la ieșirea plexului nervos care alimentează brațul în zona vertebrei cervicale (sindromul C8) de ex. dintr-un disc herniat. Procedura se efectuează după indicarea prealabilă în consultarea specială pentru nervii periferici și include expunerea nervului cubital în zona cotului, slăbirea aderențelor țesutului conjunctiv și despărțirea acoperișului de sulcus pe toată lungimea sa. În cazul unei fracturi sau modificări osoase în zona cotului cu distrugerea sulcusului, în cazul dislocării nervului (sărituri dependente de mișcare ale nervului din sulcus) cu simptome de durere pronunțate, precum și în operații recurente (modificări pronunțate ale cicatricilor), nervul poate fi deplasat din partea extensorului în partea flexorului a cotului poate fi necesară.

Tratamentul de urmărire include imobilizarea brațului în articulația cotului prin intermediul unei folii elastice și a unei curele timp de 7 zile. În a treia zi postoperatorie, pot fi începute exerciții de mișcare controlate fizioterapeutic, dar activitățile manuale grele ar trebui să fie întrerupte timp de aproximativ 6 săptămâni.

Prognosticul este în general bun. În peste 90% din cazuri există o îmbunătățire rapidă a tulburărilor senzoriale postoperator până la normalizarea funcției senzoriale a mâinii. În cursul următor, restabilirea abilităților motorii complete urmează în câteva săptămâni și luni. Unul dintre cei mai importanți factori de prognostic este însă gradul de deteriorare anterioară.

Tumori nervoase periferice

Tumorile nervilor periferici sunt în general destul de rare și marea majoritate sunt benigne. Acestea pleacă de la așa-numitele celule Schwann, care formează structurile de protecție și de învăluire ale nervilor.

Cele mai frecvente tumori sunt neurinoamele (schwanom) și neurofibroamele. Terapia la alegere este completă, îndepărtarea tumorii microchirurgicale utilizând stimularea nervoasă electrofiziologică cu scopul de a menține componentele nervoase sănătoase și funcția nervoasă completă. Tumorile maligne ale tecii nervului periferic, care necesită un tratament combinat de chirurgie, radiații și chimioterapie, sunt foarte rare.

O posibilă consecință a leziunilor nervoase cauzate de tragere, zdrobire, rupere sau tăiere a nervilor periferici este dezvoltarea unui așa-numit sindrom de durere neuropatică. Această formă de durere este una dintre cele mai severe și mai dificil de tratat durerea. Durerea poate fi însoțită de sensibilitate extremă la atingere (hiperpatie, alodinie) și durere arzătoare (cauzalgie).

Aproximativ jumătate dintre pacienții care suferă de un astfel de sindrom de durere nu pot sau nu pot fi tratați în mod adecvat cu medicamente, așa-numita farmacorezistență, sau nu pot fi tratați într-o doză corespunzătoare ridicată din cauza efectelor secundare ale terapiei durerii medicamentoase.

În aceste cazuri, o sondă stimulatoare poate fi plasată direct sub teaca exterioară a nervului afectat și deasupra acestuia nervul poate fi stimulat cu un impuls curent (stimulare nervoasă periferică, PNS). Alternativ, zona durerii poate fi acoperită prin stimulare electrică printr-un electrod în țesutul gras subcutanat, blocând astfel transmiterea semnalelor durerii către măduva spinării și creier. Dacă acest lucru arată succesul dorit în ameliorarea durerii, sonda stimulatorului este conectată ferm printr-un cablu care trece sub piele la un mic generator de energie din peretele abdominal, pentru a permite stimularea continuă.

Folosim cookie-uri pentru a vă oferi un serviciu mai bun, pentru a analiza traficul de pagini, pentru a personaliza conținutul și pentru a difuza publicitate direcționată. Dacă continuați să utilizați acest site, sunteți de acord cu utilizarea cookie-urilor. Citiți cum folosim cookie-urile și cum le puteți controla făcând clic aici: Politica de confidențialitate