Pacientul a operat pancreasul
Îngrijire ulterioară, diagnostic și terapie
Îngrijirea postoperatorie după intervenția chirurgicală pancreatică - supraveghere și tratament
Keim, Volker; Sigur, Ernst; Sondaj, Michael; Schoenberg, Michael H.
De la prima descriere a rezecției pancreatice de către chirurgul Kцnigsberg Walter Kausch în 1909, aceste operații au făcut parte din opțiunile de tratament chirurgical. Tehnica chirurgicală a fost numită ulterior Whipple OP. Numeroase alte operații de rezecție și drenaj au fost adăugate de-a lungul anilor. În total, aproximativ 10.000 de operații sunt efectuate anual pe pancreas în Germania. Aceste operații sunt complexe și consecințele rezultate sunt greu de înțeles pentru medicul curant. Scopul următoarei prezentări generale este de a prezenta diagnosticul și terapia problemelor sau complicațiilor pe termen mediu și lung, după operații pancreatice. Căutarea literaturii a fost efectuată utilizând cuvintele cheie „pancreas, cancer, pancreatită cronică, intervenție chirurgicală”, în special a fost utilizată linia directoare germană S3 „cancer pancreatic” (1).
Terapia chirurgicală a bolilor pancreatice
Indicații
Operațiile pe pancreas se efectuează în principal pentru carcinomul pancreatic, pancreatita cronică și tumorile chistice, mai rar pentru pancreatita acută necrozantă.
În carcinomul pancreatic, rezecția chirurgicală completă a tumorii (rezecția R0) este singura terapie potențial curativă, însă aceasta funcționează doar la aproximativ 10% dintre pacienți, deoarece foarte des fie tumora primară nu este rezecabilă local, fie există metastaze la distanță. După operație și chimioterapia adjuvantă obligatorie, rata de supraviețuire la 5 ani este de până la 23% (2). Două treimi din cancerele pancreatice cresc în zona capului.
Indicațiile chirurgicale pentru pancreatita cronică sunt dureri abdominale superioare dificil de controlat cu medicamente, stenoze ale conductelor biliare și pancreatice, duoden și vena portă. Pe lângă eliminarea complicațiilor menționate mai sus, scopul operației este de a asigura o eliberare durabilă de durere sau reducerea durerii.
Tumorile pancreatice chistice sunt operate în caz de simptome clinice și terapie intervențională nereușită după clarificarea factorilor de risc ai pacientului. La pacienții asimptomatici, decizia de a opera se bazează pe localizarea chistului, configurația acestuia și conținutul chistului. Chisturile care conțin mucină ar trebui operate de obicei, deoarece pot fi precanceroase sau chisturi cu o probabilitate ridicată de degenerare (cistadenoame mucinoase).
Procedura chirurgicala
În ultimii ani a existat o schimbare clară către o procedură de economisire a organelor, prin care trebuie garantată o radicalitate suficientă a operației în cazul cancerului pancreatic (3). În cazul tumorilor maligne ale capului pancreasului, operația Kausch-Whipple este acum efectuată de obicei în timp ce se păstrează pilorul (Graficul 1 gif ppt). Ca urmare, întregul stomac este păstrat, o anastomoză este salvată chirurgical și timpul de operare este scurtat (4). Oncologic, această modificare nu înseamnă o reducere a radicalității (5). Doar în faza postoperatorie timpurie se poate produce întârzierea golirii gastrice cu acumulare dificilă de alimente, care este de obicei reversibilă după 14 zile (6).
O treime din carcinoamele pancreatice sunt localizate în corpus și cauda equina pancreasului. În acest caz se efectuează o rezecție la stânga și o rezecție R0 este vizată și aici.
În cazul pancreatitei cronice, tumorile inflamatorii ale capului pancreatic sunt operate din ce în ce mai mult într-o manieră de conservare a duodenului. Au fost stabilite două proceduri chirurgicale (7, 8): rezecția capului pancreatic care păstrează duodenul conform Beger și rezecția capului pancreatic local cu pancreatico-jejunostomie longitudinală conform lui Frey (Graficul 2 gif ppt și 3 gif ppt). Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung sunt similare cu cele ale unei operații Kausch-Whipple, deoarece frecvența diabetului, insuficiența exocrină, intensitatea durerii și calitatea vieții măsurate cu ajutorul unui chestionar nu au diferit (9, 10). Dacă este necesară o operație în cazul pancreatitei cronice a cozii, se efectuează o rezecție la stânga, dacă este posibil în timp ce se păstrează splina. Acest lucru funcționează la aproape jumătate dintre pacienți.
În cazul tumorilor chistice din corpul pancreatic și nu există dovezi de malignitate, rezecția pancreatică segmentară este metoda chirurgicală de elecție. Canalul pancreatic și zona de depunere spre capul pancreatic sunt cusute peste. Coada pancreasului este drenată printr-o buclă jejunală. Această operație elimină constatările patologice, clarifică demnitatea și este prietenoasă cu organele (11).
Tratamentul postoperator precoce
Perioada de tratament intern este de 12 până la 23 de zile, în funcție de severitatea procedurii. Letalitatea de 30 de zile ar trebui să fie sub 5%, în centrele mari se realizează rate de letalitate sub 3% (12). Principalele probleme postoperatorii sunt fistulele (5-12%) și scurgerile biliare (2-6%). Relaparatomia este necesară în aproximativ 5-10% din cazuri. Deoarece acestea sunt operații complexe, morbiditatea postoperatorie este de 30% (13). Mortalitatea la 1 an la pacienții cu pancreatită cronică este mai mică de 8% și cu cancer pancreatic în jur de 25% (2).
Dacă pacienții sunt externi din clinică după operație, pot fi puse numeroase întrebări pentru colegii care vor avea grijă de ei. Acestea se referă atât la pacienții asimptomatici, cât și la detectarea, diagnosticul diferențial și terapia posibilelor complicații tardive.
Îngrijire ulterioară pentru pacienții asimptomatici
Pentru pacienții fără simptome (bunăstare, fără durere, fără pierderea în greutate), nu se stabilesc îngrijiri ulterioare după o rezecție pancreatică. Conform ghidului S3 „Carcinom pancreatic” (1), nu există dovezi de îngrijire de urmărire pentru pacienții cu carcinom pancreatic rezecat. Aceste afirmații sunt, desigur, în contrast puternic cu așteptările pacienților care se așteaptă la un nivel ridicat de efort de control după o operație pancreatică majoră. Este logic să examinați pacientul în mod regulat clinic (de exemplu la fiecare 3 până la 6 luni) și să efectuați o verificare de laborator a parametrilor patologici inițiali. Examinările necesare ca parte a chimioterapiei adjuvante sunt, de asemenea, necesare. Dacă apar simptome, este necesar un diagnostic bazat pe simptome. Testarea regulată a glicemiei este importantă (aproximativ la fiecare 3 până la 6 luni), deoarece diabetul zaharat se poate dezvolta atât ca rezultat al operației pancreatice, cât și ca urmare a progresiei pancreatitei cronice. La pacienții cu pancreatită cronică, diabetul zaharat trebuie așteptat în 50% din cazuri după zece ani de boală și în 80% din cazuri după 20 de ani (20).
Morbiditate tardivă după operații pancreatice
Complicațiile tardive după o rezecție pancreatică pot fi fie legate de operație, cât și de amploarea rezecției tisulare în sine și/sau de consecința bolii subiacente progresive sau a consecințelor consumului de alcool și nicotină. Datele pe termen lung sunt disponibile în mare măsură doar pentru pacienții cu pancreatită cronică, deoarece timpul de supraviețuire cu cancer pancreatic este prea scurt. masa (gif ppt) arată datele dintr-un studiu pe termen lung, cu o urmărire de până la 14 ani (10). În ciuda complexității operațiilor, a severității condițiilor postoperatorii și a integrării sociale destul de nefavorabile a pacienților cu pancreatită alcoolică cronică, peste 40% dintre pacienți se întorc la muncă.
Malnutriție și mal digestie
Mulți pacienți slăbesc semnificativ atât preoperator, cât și perioperator (14); acest lucru poate fi adesea compensat insuficient postoperator. Motivele lipsei de creștere în greutate sunt recurența cancerului pancreatic, aportul inadecvat de calorii, intoleranța alimentară sau insuficiența exocrină a pancreasului.
Aport scăzut de calorii
Majoritatea pacienților sunt sfătuiți să evite grăsimea cât mai mult posibil. Acest lucru duce adesea la o mâncare energetic inadecvată și, de asemenea, nu foarte gustoasă. Dacă grăsimea este bine tolerată și nu apare steatoree, nu există niciun motiv pentru aceasta. Spre deosebire de recomandările obișnuite de până acum, conținutul de grăsimi al alimentelor trebuie crescut la o valoare țintă de aproximativ 30% („mâncare integrală ușoară”) și doza de enzime pancreatice trebuie crescută în consecință (1). Un conținut de grăsime ușor mai mare duce, de asemenea, la o îmbunătățire a gustului mesei și, în același timp, previne lipsa vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). Desigur, această măsură este interzisă dacă provoacă recidive de pancreatită sau apare steatoree. În orice caz, aportul de nutrienți trebuie împărțit între cinci până la șase mese pentru a îmbunătăți toleranța. Utilizarea trigliceridelor cu lanț mediu (grăsimi MCT) este necesară numai în cazuri foarte rare.
Adesea există intoleranțe alimentare la diverse alimente, de exemplu, înflorite (varză, varză, fibre). De asemenea, este de conceput că o intoleranță la lactoză preexistentă se va intensifica. Un jurnal nutrițional poate fi util în identificarea acestor probleme.
Insuficiență exocrină
Postoperator, insuficiența exocrină se găsește la până la 80% dintre pacienți (10). Cauza acestui fapt este lipsa țesutului glandular, care este cauzată de pancreatita cronică preexistentă și/sau de rezecția pancreatică. Cu toate acestea, insuficiența se manifestă numai atunci când secreția (reziduală) a enzimei pancreatice a scăzut la 10-15%. În plus, apare așa-numita asincronie pancreatico-cibală după duodenopancreatectomie atât parțială clasică, cât și conservatoare de pilor. Acest lucru înseamnă că enzimele pancreatice sunt secretate la momentul potrivit, dar din cauza lipsei de duoden, ele intră în contact doar cu chimul din jejunul mijlociu; urmează chimul, ca să spunem așa. În plus, există așa-numita „ruptură ileală”, o eliberare a hormonilor GLP-1 și PYY indusă de trecerea rapidă a alimentelor în ileon, ceea ce duce la o inhibare a secreției pancreatice și la o reducere a poftei de mâncare (15).
Pierderea în greutate după rezecția cancerului pancreatic
Cașexia este foarte des observată la pacienții cu cancer pancreatic; este unul dintre cei mai puternici factori predictivi pentru un timp de supraviețuire scurt (17). Mai mult de jumătate dintre pacienți pierd mai mult de 5 kg din greutatea corporală preoperator. Postoperator, pacienții continuă să piardă în greutate chiar și după rezecția R0 (14). Pe lângă progresia tumorii, cauza pierderii în greutate poate fi și insuficiența pancreatică (de exemplu, din cauza stenozei canalului pancreatic sau a lipsei de țesut pancreatic cauzată de o intervenție chirurgicală). Într-un mic studiu s-a arătat că administrarea enzimelor pancreatice întârzie pierderea în greutate la pacienții cu cancer pancreatic extins și, prin urmare, nerezecabil (18).
Deficitul de vitamine
Dacă se efectuează și o rezecție gastrică parțială în timpul unei operații pancreatice, o deficiență a „factorului intrinsec” are ca rezultat un deficit de vitamina B12, care trebuie înlocuit cu injecții intramusculare lunare. Poate apărea o deficiență a vitaminelor B, în special la pacienții cu consum continuu de alcool. Un deficit de vitamine liposolubile este destul de neobișnuit, cauzele pot fi consumul continuu de alcool, insuficiența exocrină pronunțată și/sau un aport sever de grăsimi (19). Dovada este posibilă determinând 25-OH vitamina D3 din ser (valoare normală: 30 până la 60 ng/ml). Deficitul de vitamina K poate fi estimat folosind INR, nivelurile serice ale vitaminelor A și E sunt din păcate nesigure; Măsurarea β-carotenului poate fi utilă aici.
Produsul medicinal finit, care a fost inițial disponibil pentru tratarea deficitului de vitamine liposolubile, trebuia administrat intramuscular și nu mai este disponibil. Cu toate acestea, este special realizat în unele farmacii.
O problemă specială există la pacienții cu pancreatită cronică care continuă să consume alcool după operație, ceea ce este cazul la aproximativ un sfert dintre pacienți (10). Cu acestea, consumul de alimente este neregulat, consumul de alcool este imprevizibil și, prin urmare, dozajul de insulină este problematic. Scopul principal este evitarea hipoglicemiei și la acești pacienți, prin care ar trebui tolerate valori mai mari ale HbA1c. Ca urmare a consumului existent de alcool și nicotină, acești pacienți au o speranță de viață totală cu aproximativ zece ani mai scurtă (23).
Durere
La aproximativ 80% dintre pacienții care au fost operați pentru pancreatită cronică, necesitatea de analgezice este mai mică postoperator, în restul de 20% operația nu a avut suficient succes în ceea ce privește durerea. Pe de o parte, acest lucru se poate datora progresiei bolii subiacente sau consecințelor complicațiilor care au apărut (ulcer gastric, tromboză venală portală sau splenică, pseudochiste, colestază mecanică). De asemenea, pot apărea atacuri acute de pancreatită cronică cu durere. Pentru diagnostic sunt necesare proceduri imagistice, cum ar fi o examinare cu ultrasunete calificată și tomografie computerizată, precum și endoscopie a tractului gastro-intestinal superior și teste de laborator adecvate. Dacă nu se găsește nicio cauză a durerii, trebuie să-și asume un sindrom al durerii în pancreatita cronică sau în carcinomul pancreatic și să îl trateze conform schemei de nivel OMS (24).
Stenoză biliară
O stenoză biliară care necesită tratament apare la aproximativ 2 până la 4% dintre pacienți. Terapia intervențională utilizând endoscopie este de obicei dificilă după o operație clasică Kausch-Whipple, deoarece gura căii biliare nu poate fi atinsă. Aici trebuie efectuată o revizuire transhepatică percutanată sau o revizuire operativă.
Boli secundare
Aproximativ 2 până la 4% dintre pacienții cu pancreatită cronică dezvoltă cancer pancreatic; aceasta corespunde unei creșteri a riscului relativ cu un factor de 20 până la 40 (25). Trebuie remarcat faptul că până în prezent nu există o procedură imagistică fiabilă cu ajutorul căreia se poate detecta un carcinom pancreatic într-o glandă inflamată cronic. Ca urmare a abuzului pronunțat de alcool și nicotină, se constată boli cardiovasculare, cum ar fi infarctul miocardic și boala ocluzivă arterială periferică, precum și malignități ale plămânilor, esofagului și ORL. Aceste tumori sunt de trei până la zece ori mai susceptibile de a fi cauza decesului decât cancerul pancreatic (25) și, prin urmare, sunt relevante pentru prognosticul general al pacientului. Pentru a evita aceste boli secundare, problema dependenței trebuie discutată cu pacientul și trebuie oferit ajutorul adecvat. În timp ce 70% dintre pacienți încetează să mai bea alcool (10), foarte puțini reușesc să se abțină de la nicotină.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.
Date manuscrise
Luat în: 3 martie 2009, versiunea revizuită acceptată: 2 iunie 2009
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Michael Poll
Heidkopfweg 11, 32312 Lьbbecke
E-mail: [email protected]
REZUMAT
Îngrijirea postoperatorie după intervenția chirurgicală pancreatică - supraveghere și tratament
Context: După o intervenție chirurgicală pancreatică, unii pacienți au complicații care necesită tratament.
Metodă: Revizuirea articolului pe baza unei căutări sistematice a literaturii și a ghidului german S3 privind carcinomul pancreatic.
Rezultate: Cunoașterea detaliată a procedurii chirurgicale și a potențialelor sale complicații timpurii și tardive este o condiție prealabilă pentru recunoașterea și tratarea problemelor care apar după intervenția chirurgicală pancreatică. Acestea pot fi cauzate fie de operația în sine, fie de progresia bolii pancreatice subiacente. Atât diabetul zaharat, cât și insuficiența exocrină sunt sechele comune pe termen lung. Dacă ar trebui să apară dureri persistente, cauza sa trebuie identificată și tratată. Pentru a preveni malnutriția și deficitul de vitamine după rezecția pancreatică, pacienții trebuie să primească o dietă cu conținut crescut de grăsimi și cu enzime suplimentare.
Concluzie: sunt disponibile metode adecvate pentru un diagnostic precis și, în majoritatea cazurilor, pentru tratamentul cu succes al complicațiilor care apar după o intervenție chirurgicală pancreatică.
Cuvinte cheie: pancreatectomie, tratament chirurgical, fază postoperatorie, diagnostic, morbiditate
Citare: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (48): 789-94
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0789