Patologie pre-rotuliană, diverse probleme Medicina sportului

Esti doctor ?

Atunci când un pacient prezintă „o problemă la genunchi”, clinicianul își instalează imediat arborele de diagnostic. Ligamentele, meniscurile, cartilajul, tendoanele sunt temele esențiale. Cu toate acestea, nu ar trebui să uităm patologia suprafețelor glisante situate în fața rotulei. Acesta este bogat și, fără îndoială, prea puțin cunoscut. Un reflector nu este inutil.

Anatomia țesuturilor moi prepatelare

O structură trilaminară

Un studiu foarte cuprinzător efectuat de Scott în 2003 asupra a 61 de genunchi de cadavru a arătat că există o structură trilaminară a țesutului fibros prerotulus în peste 90% din genunchii examinați (Smochin. 1).

Figura 1 - Burse pre-rotuliene.

Stratul de suprafață

Stratul superficial prezintă o continuitate a fibrelor rectului anterior care se atașează direct la partea anterioară a rotulei. Acest strat superficial al fasciei este subțire cu orientarea transversală a fibrelor de-a lungul axei rotulei.. Termenul de fascia a fost folosit de Reider și cel de straturi arcuate de Terry.

Stratul de mijloc

O incizie longitudinală a fibrelor transversale ale stratului superficial permite separarea ușoară a structurilor profunde ale părții anterioare a rotulei. Această incizie relevă un strat de fascia intermediară cu mai multă orientare a fibrelor oblic în raport cu fibrele transversale ale fasciei superficiale. Când există, această structură, de cele mai multe ori prezentă, este mai groasă decât structura de deasupra. Există fibre ale expansiunii vastului lateral și vastului lateral, la fel cum cele mai superficiale fibre corespund celor din dreapta anterioară.
Acest strat de mijloc este ușor separat de stratul profund al fibrelor rectus femoris până la partea medială laterală și proximală a rotulei, unde devine imposibil să le separați fără disecție extinsă. O incizie a acestei aponevroze intermediare relevă orientarea longitudinală profundă a fibrelor rectus femoris pe rotulă.

Stratul anterior

Al treilea este cel mai adânc strat de fibre tisulare. Se formează prin continuitatea fibrelor profunde ale rectului anterior. Fibrele longitudinale ale rectului femural care formează acest strat anterior sunt notate ca fiind aderente dens la os, fără posibilitatea unui spațiu între fibrele rectului anterior și os.

Burse pre-rotuliene

Anatomiștii cred că în majoritatea genunchilor disecați, există trei potențiale spații anterioare ale rotulei care pot avea termenul de bursă:

un prim spațiu situat între piele și fascia superficială,
un al doilea spațiu între stratul de suprafață și stratul intermediar,
un al treilea spațiu între stratul mediu și stratul profund, așa cum este descris într-un atlas anatomic de H. Hollinshead în 1969.

Descriem posibilitatea a trei burse prepatelare care sunt spații glisante și care nu conțin sinovocite.

O bursă prepatelară superficială (subcutanată)

Este prezent în 80% din cazuri, conform Testut. Comunică cu bursa medie în aproximativ 25% din cazuri. Este situat într-o scindare a fasciei superficiale. Este abia vizibil, indiferent dacă este vorba de o ultrasunete sau de o rezonanță magnetică. Este foarte subțire (mai puțin de 2 mm).

O bursă prepatelară medie (subfascială)

Este prezent în aproape 93% din cazuri. Comunică cu poșeta superficială, dar rar cu cea adâncă. Este cel mai mare și cel mai bine delimitat dintre cele trei poșete. Se află între fascia superficială și expansiunea cvadricepsului.

O bursă prepatelară profundă (subtendinoasă, subaponeurotică)

Este prezent în 70 până la 80% din cazuri. Amplasarea sa este mai dificilă. Se află între expansiunea cvadricepsului și aspectul anterior al rotulei acoperite de fibrele superficiale ale rectului femural. Pare bine delimitat.

Grăsimea anterioară a genunchiului

Grăsimea anterioară a genunchiului se descompune în principal în trei „saltele” grase.

În primul rând, intracapsular, dar extra-sinovial: corpul de grăsime infrapatelar (Grăsimea CAiP sau Hoffa) și grăsime preemorală sau supratrocleară.
În al doilea rând, grăsime subcutanată anterioară. Are o grosime foarte variabilă. Susține, imediat după piele, forțele de compresiune și forfecare în diferite circumstanțe: cădere pe genunchi, impact tangențial, poziție îndelungată în genunchi (handymen, faianță). Prezintă patologii și probleme foarte diferite de grăsimea profundă (Hoffa, grăsime suprapatelară). Această grăsime superficială anterioară arată prezența mai multor partiții fibroase mici, al căror rol este de a-și consolida coeziunea cu pielea și de a distribui tensiunile mecanice. Lângă aceste partiții fibroase există mici elemente vasculare și limfatice care nu pot fi demonstrate prin imagistică într-o stare fiziologică.

Sindromul Morel-Lavallée

Este numit după un celebru chirurg din secolul al XIX-lea, Victor-Auguste-François Morel-Lavallée, care a lăsat în urmă numeroase publicații chirurgicale, în special în domeniul traumei (caseta 1) .

Descriere

Sindromul Morel-Lavallée este o colecție seroasă situată între grăsimea hipodermică și planul fasciilor subiacente în urma unui clivaj traumatic. Localizarea rotuliană este cea mai comună, dar există și în cot, fața externă a șoldului și spate. Tunsul fasciei și al elementelor de coeziune a grăsimii fibroase mici asociate cu întreruperea plexurilor vasculare hipodermice are ca rezultat crearea unei cavități virtuale care se umple treptat cu sânge sau limfă și poate conține lobuli grași disecați. Volumul poate fi impresionant. O reacție inflamatorie secundară poate duce la formarea unei pseudo-capsule. În faza stabilită, leziunea se prezintă adesea ca o masă compresibilă nedureroasă (Smochin. 2).

Figura 2 - Revărsat post-traumatic Morel-Lavallée.

Diagnostic, curs și tratament

Ecografie face cu ușurință diagnosticul. În stadiul acut, este un hematom real care, în cele din urmă, în stadiul cronic poate fi înconjurat de o coajă fibroasă. Uneori, acest buzunar dispare spontan, dar adesea sunt necesare puncții. Adesea, o granulație subcutanată persistă săptămâni lungi, cu dureri care deranjează sau împiedică poziția de îngenunchere.

Rezonanță magnetică vizualizează perfect această revărsare, nu funcționează mai bine decât ultrasunetele care trebuie preferate. Revărsatul poate persista luni de zile și poate reapărea în ciuda puncțiilor repetate.