PDF Centrul pentru rinichi Heidelberg
Scurta descriere
1 Linii directoare pentru nefrologi: DOI/e publicate online: 21 februarie 2010 Springer-Verlag 2010, U. Heemann, Mün.
Descriere
T. R. Türk1 · O. Witzke1 · M. Zeier2 1 Clinica de nefrologie, Spitalul Universitar Essen, Universitatea Duisburg-Essen 2 Centrul pentru rinichi Heidelberg
Liniile directoare KDIGO pentru îngrijirea beneficiarilor de transplant renal
U. Heemann, München U. Kunzendorf, Kiel
Următoarea este o traducere necomentată în germană a ghidurilor KDIGO pentru îngrijirea beneficiarilor de transplant renal. Originalul în limba engleză, care este publicat ca supliment la „American Journal of Transplantation”, conține justificări detaliate („raționale”), cu o prezentare detaliată a dovezilor imediat după recomandări. Traducerea lor a fost omisă aici. Introducerile și apendicele, precum și recenziile tematice respective și analizele studiului în formă tabelară, de asemenea, nu au fost traduse. Versiunea originală completă, în limba engleză, a ghidului este disponibilă pe site-ul web KDIGO (www.kdigo.org). Litera și numărul după fiecare recomandare indică gradarea dovezilor (A = puternic, B = mediu, C = scăzut, D = foarte scăzut) și puterea recomandării (nivelul 1 = puternic, nivelul 2 = slab) (. Tab. 1, 2).
Secțiunea 1: Imunosupresie 1 Terapie de inducție 1.1 Recomandăm terapia imunosupresivă, constând dintr-o combinație de mai multe medicamente, înainte sau
pentru a începe în timpul transplantului de rinichi. (1A) 1.2 Recomandăm terapia de inducție cu un „biologic” ca parte a terapiei inițiale imunosupresoare pentru pacienții cu transplant de rinichi. (1A) 1.2.1 Recomandăm utilizarea unui antagonist al receptorului interleukinei (IL) -2 ca terapie de inducție de primă alegere. (1B) 1.2.2 Sugerăm că la pacienții cu transplant de rinichi cu risc imunologic ridicat, medicamentelor care epuizează limfocitele ar trebui să li se acorde preferință față de antagoniștii receptorilor IL-2. (2 B)
2 Terapia inițială de întreținere 2.1 Vă recomandăm utilizarea unei combinații de medicamente imunosupresoare, inclusiv un inhibitor al calcineurinei și un inhibitor al proliferării, cu sau fără steroizi, ca terapie de întreținere. (1B) 2.2 Propunem utilizarea tacrolimusului ca inhibitor de calcineurină de primă alegere. (2A) 2.2.1 Vă sugerăm să începeți terapia cu tacrolimus sau ciclosporină înainte sau în timpul transplantului, fără întârziere la debutul funcției grefei (2D tacrolimus, 2B ciclosporină) 2.3 Vă sugerăm să utilizați micofenolatul ca terapie antiproliferativă de primă alegere a folosi. (2 B)
2.4 Sugerăm întreruperea steroizilor în prima săptămână după transplant la pacienții cu risc imunologic scăzut care au primit terapie de inducție. (1B) 2.5 Dacă se utilizează inhibitori mTOR, vă recomandăm să nu le porniți înainte de debutul funcției grefei și înainte ca rana să se vindece. (1B)
3 Terapia de întreținere pe termen lung 3.1 Sugerăm ca cea mai mică doză de întreținere pentru imunosupresie să fie atinsă la 2 până la 4 luni după transplant dacă nu a avut loc o reacție de respingere acută. (2C) 3.2 Sugerăm că terapia cu inhibitori de calcineurină trebuie continuată mai degrabă decât întreruptă. (2B) 3.3 Vă sugerăm să continuați prednisonul mai degrabă decât să îl întrerupeți dacă a fost utilizat de mai mult de o săptămână după transplant. (2C)
4 Strategii de reducere a costurilor 4.1 Dacă costurile medicamentelor blochează accesul la transplant, o strategie de reducere a costurilor medicamentelor pare a fi sensibilă, chiar dacă este necesar să se prescrie medicamente care nu se numără printre mijloacele de primă linie pentru îmbunătățirea supraviețuirii și îmbunătățirea calității vieții
Absolvență Nivelul 1 „Vă recomandăm” Nivelul 2 „Vă recomandăm”
Consecințe pentru pacienți Majoritatea pacienților din situația dvs. ar dori aceste măsuri, doar o mică parte nu ar dori. Majoritatea pacienților din situația dvs. ar dori aceste măsuri, dar mulți nu ar dori
Pentru clinicieni Majoritatea pacienților ar trebui să primească acțiunea recomandată. Diversele opțiuni trebuie să fie luate de la caz la caz și, dacă este necesar, diferit. Fiecare pacient trebuie să fie informat în detaliu și trebuie luată o decizie comună cu privire la măsură pe baza valorilor și dorințelor lor
Pentru orientări interne Recomandarea poate fi în general urmată în majoritatea cazurilor. Recomandarea trebuie probabil discutată în detaliu de către toți membrii echipei înainte de a putea fi stabilită o procedură generală.
* Categoria suplimentară „neclasificat” a fost de obicei folosită pentru a face recomandări bazate pe „bun simț” sau
unde nu pot fi găsite dovezi adecvate pentru subiect. Cele mai frecvente recomandări sunt recomandări pentru intervale de monitorizare, explicații și trimiteri către alți specialiști. Recomandările fără absolvire sunt de obicei scrise ca simple declarații și nu ar trebui în niciun caz să fie interpretate mai puternic decât recomandările de nivelul 1 sau 2.
Realizați transplant versus dializă. (Fără absolvire) 4.1.1 Propunem următoarele strategii de reducere a costurilor: F Limitați utilizarea „biologicelor” ca terapie de inducție la pacienții cu risc crescut de respingere acută (2C); F Utilizarea ketoconazolului pentru a reduce doza de inhibitor de calcineurină (2D); F Utilizarea unui antagonist non-dihidropiridinic de calciu pentru a reduce doza de inhibitor de calcineurină (2C); Utilizarea azatioprinei în locul micofenolatului (2B); F Utilizarea de generice care au fost suficient testate pentru bioechivalență (2C); F Utilizarea prednisonului în terapia de întreținere pe termen lung. (2C) 4.2 Pare sensibil să nu se utilizeze medicamente generice care nu au fost certificate de o autoritate de reglementare independentă pentru respectarea următoarelor criterii în comparație cu substanța de referință. (Fără absolvire). Criteriile sunt: F generic conține același ingredient activ, F este identic ca rezistență, formă de dozare și tip de aplicare, F are aceeași indicație, F este bioechivalent în studii adecvate de bioechivalență, F îndeplinește aceleași cerințe de lot pentru identitatea ingredientului activ, tărie, puritate și calitate, F este fabricat în conformitate cu standarde stricte.
R: Dovezi de înaltă calitate. Suntem siguri că efectul real este foarte apropiat de efectul estimat B: Calitatea moderată a dovezilor. Efectul real este probabil să se apropie de efectul estimat, dar există șanse să existe o diferență semnificativă C: dovezi de calitate slabă. Efectul adevărat poate diferi semnificativ de efectul estimat D: Calitate foarte slabă a dovezilor. Efectul estimat este foarte incert și probabil adesea diferit de efectul real
4.3 Pare sensibil și important ca pacientul și medicul curant să fie informați cu privire la orice modificare a medicației imunosupresoare, inclusiv la o modificare a unui medicament generic. (Fără absolvire) 4.4 După trecerea la un medicament generic, a cărui doză este controlată prin intermediul nivelurilor serice, este logic să se măsoare nivelurile serice de câte ori este necesar și să se facă ajustări ale dozei până la atingerea unui nivel stabil în intervalul țintă. (Fără absolvire)
5 Controlul imunosupresiei 5.1 Recomandăm măsurarea nivelurilor sanguine ale inhibitorilor de calcineurină (1B) și sugerăm măsurători cel puțin la următoarele ore: F în fiecare zi în faza postoperatorie imediată până la atingerea nivelului țintă (2C); F pentru orice modificare a medicamentelor sau a stării pacientului care ar putea afecta nivelul sângelui (2C); F de fiecare dată când funcția renală se deteriorează, indicând Nephro-
toxicitate sau respingere (2C). 5.1.1 Vă sugerăm să monitorizați ciclosporina A fie cu un nivel de vale de 12 ore (C0), cu un nivel de 2 ore (C2), fie cu o măsurare scurtată a ASC („zona de sub curbă”). (2D) 5.1.2 Propunem să controlăm tacrolimus utilizând nivelul de vale de 12 ore (C0). (2C) 5.2 Propunem ca micofenolatul de mofetil să fie controlat de nivelurile sanguine. (2D) 5.3 Propunem controlul inhibitorilor mTOR prin intermediul nivelurilor sanguine. (2C)
6 Tratamentul respingerii acute 6.1 Recomandăm o biopsie înainte de tratamentul respingerii acute, cu excepția cazului în care biopsia ar întârzia semnificativ tratamentul. (1C) 6.2 Sugerăm tratarea respingerilor limită și subclinică. (2D)
6.3 Recomandăm corticosteroizii pentru tratamentul inițial al respingerii celulare acute. (1D) 6.3.1 Propunem să (re) prescriem prednisonul ca terapie pe termen lung pentru pacienții care suferă respingere acută și care nu aveau steroizi în medicația lor pe termen lung. (2D) 6.3.2 Propunem utilizarea anticorpilor care depășesc limfocitele sau OKT3 împotriva refuzurilor celulare acute rezistente la steroizi și recurente. (2C) 6.4 Vă sugerăm să tratați respingerea mediată de anticorpi cu una sau mai multe dintre următoarele alternative, cu sau fără corticosteroizi (2C): schimb de plasmă F, imunoglobuline IV, anticorpi F anti-CD20, anticorpi F care diminuează limfocitele. 6.5 Pentru pacienții care suferă de respingere, vă sugerăm să adăugați micofenolat la rețetă dacă pacientul nu a avut micofenolat sau azatioprină ca terapie pe termen lung sau trecerea de la azatioprină la micofenolat. (2D)
7 Tratamentul afectării cronice a transplantului 7.1 Recomandăm o biopsie a transplantului de rinichi la toți pacienții a căror funcție renală se deteriorează fără motiv pentru a determina cauzele potențial reversibile. (1C) 7.2 Pentru pacienții cu leziuni cronice ale alogrefelor și cu toxicitate dovedită histologic de inhibitor al calcineurinei, sugerăm reducerea dozei de inhibitor de calcineurină, întreruperea sau înlocuirea acestuia. (2C) 7.2.1 Pentru pacienții cu leziuni cronice ale alogrefelor și o rată estimată de filtrare glomerulară (GFR)> 40 ml/min/1,73 m2 și o proteinurie totală de 3,0 g/g creatinină sau ≥3,0 g/24 ore. (2C)
8.3 Recomandăm măsurarea creatininei serice (1B), cel puțin: F zilnic în primele 7 zile sau până la descărcare, oricare dintre acestea apare mai devreme (2C); F de 2 până la 3 ori pe săptămână în a 2-a până la a 4-a săptămână inclusiv (2C); F săptămânal în a doua și a treia lună (2C); F bisăptămânal în cursul lunii a 4-a până la a 6-a inclusiv (2C); F la fiecare 2 până la 3 luni de la a 7-a lună. (2C)
10 Boala recurentă subiacentă
8.3.1 Sugerăm estimarea GFR pentru fiecare măsurare a creatininei serice, (2D) F utilizând una dintre diferitele formule de estimare valabile pentru adulți (2C) sau F utilizând formula Schwartz pentru copii și adolescenți. (2C)
10.2 Vă sugerăm ca pacienții cu transplant renal care au una dintre afecțiunile renale subiacente potențial tratabile, nefropatia IgA, glomerulonefrita membranoproliferativă, boala antiGBM sau vasculita ANCA-pozitivă să fie examinați periodic pentru microhematurie (2C) cel puțin o dată în prima lună ca Determinați linia de bază (2D); F la fiecare 3 luni în primul an (2D); F anual, din al doilea an. (2D)
8.4 Vă sugerăm ca o examinare cu ultrasunete a rinichiului transplantat să fie inclusă în evaluarea funcției renale. (2C)
9 Biopsie de transplant renal 9.1 Recomandăm o biopsie de transplant renal dacă există o creștere persistentă, inexplicabilă, a creatininei serice. (1C)
10.1 Sugerăm ca primitorii de transplant renal cu glomeruloscleroză focală segmentară (FSGS) ca boală subiacentă să fie supuși unui screening regulat pentru proteinurie (2C), cel puțin: F zilnic pentru prima săptămână (2D); F săptămânal pentru primele 4 săptămâni (2D); F la fiecare 3 luni în primul an (2D); F anual, din al doilea an. (2D)
10.3 Dacă se produce un eșec al transplantului la un pacient cu sindrom hemolitic uremic primar (HUS) ca boală de bază, sugerăm testarea microangiopatiei trombotice (de exemplu, ThromboDer Nephrologe 2010
11 Prevenirea, depistarea și tratamentul nerespectării 11.1 Pare sensibil să se instruiască toți primitorii de transplant renal și membrii familiei lor în principiile terapiei și prevenirii, pentru a minimiza nerespectarea în ceea ce privește terapia imunosupresivă. (Fără absolvire). 11.2 Pare rezonabil să se acorde mai frecvent beneficiarilor de transplant de rinichi un risc crescut de nerespectare a Non-
pentru a investiga conformitatea. (Fără absolvire)
Consultați institutul sau un coleg de la departamentul de sănătate pentru a afla dacă vaccinările adecvate pot fi justificate. (Fără absolvire)
13.5.1 Vă sugerăm să tratați pacienții cu transplant renal infectați cu VHC numai dacă beneficiile tratamentului depășesc în mod clar riscul de respingere a transplantului din terapia bazată pe interferon (de exemplu, în hepa colestatică fibroasă-
13.6.1 Vă sugerăm ca toate regimurile convenționale de inducție și întreținere curente să fie utilizate la pacienții infectați cu VHC. (2D) 13.6.2 Propunem terapii cu interferon pentru rinichii infectați cu VHB-
în general pentru a evita primitorii de transplant. (2C) 13.6.3 Sugerăm ca toți primitorii de transplant renal HBsAG pozitivi să fie tratați profilactic cu tenofovir, entecavir sau lamivudină. (2B) 13.6.3.1 Pare rezonabil să se acorde preferință tenofovirului și entecavirului asupra lamivudinei pentru a minimiza posibilitatea dezvoltării rezistenței, cu excepția cazurilor în care costurile medicamentelor necesită utilizarea lamivudinei. (Fără absolvire) 13.6.3.2 Pare sensibil să se măsoare ADN-VHB și ALT (GPT) la fiecare 3 luni în timpul terapiei antivirale pentru a verifica eficacitatea terapiei și pentru a descoperi rezistența. (Fără absolvire) 13.6.4 Vă sugerăm tratarea beneficiarilor de transplant renal cu rezistență la lamivudină (creșterea ADN-ului VHB cu> 510 copii/ml) cu adefovir sau tenofovir. (2D) 13.6.5 Este logic să examinați pacienții HBsAG-pozitivi la fiecare 12 luni pentru ciroză sau carcinom hepatocelular prin intermediul unei examinări cu ultrasunete a ficatului și măsurarea α-fetoproteinei. (Fără absolvire) (a se vedea recomandarea 19.3) 13.6.6 Vă sugerăm să administrați o vaccinare de rapel pacienților care sunt HBsAg negativi și au titru HBsAK