Pneumonie (pneumonie) - simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie

Pneumonia este o inflamație acută sau cronică a alveolelor și/sau a țesutului pulmonar. În Europa de Vest, pneumonia este cea mai frecventă infecție letală.

Pneumonie (pneumonie): prezentare generală

J12 - Pneumonie virală, neclasificată în altă parte
J13 - pneumonie cu Streptococcus pneumoniae
J14 - pneumonie Haemophilus influenzae
J15 - pneumonie bacteriană, neclasificată în altă parte
J16 - Pneumonie datorată altor agenți infecțioși, neclasificate în altă parte
J17 - Pneumonia în boli clasificate în altă parte
J18 - pneumonie, agent patogen nespecificat
J69 - pneumonie datorată substanțelor solide și lichide
P23 - Pneumonie congenitală

definiție

Pneumonia este o inflamație acută sau cronică a alveolelor (pneumonie alveolară) și/sau a țesutului pulmonar (pneumonie interstițială). În funcție de întindere, pneumonia poate fi, de asemenea, împărțită în pneumonie lobară și lobulară.

Clasificarea pneumoniilor

Pneumoniile sunt împărțite în așa-numita „triada pneumoniei” în:

pneumonie dobândită în comunitate, CAP
dobândită nosocomial (pneumonie dobândită în spital, HAP)
sub imunosupresie (pneumonie la gazda imunosupresată).

Pneumonia se dezvoltă de obicei dintr-o infecție cu agenți patogeni precum bacterii, viruși sau ciuperci. Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent declanșator bacterian al pneumoniei. Grupul de risc pentru apariția pneumoniei include v. A. Sugari și copii mici, precum și vârstnici cu vârsta peste 60 de ani și persoane cu boli cronice severe. Pneumonia nosocomială este deosebit de periculoasă, deoarece agenții patogeni care le provoacă sunt deseori multi-rezistenți. Numărul în creștere rapidă a agenților patogeni rezistenți este o problemă serioasă la nivel mondial.

Pneumonie dobândită în comunitate

Pneumonia dobândită în comunitate este definită ca pneumonie determinată de locul de achiziție (în afara spitalului), precum și de competența imună a pacientului. Pneumonia nosocomială (HAP) este o pneumonie care se dezvoltă> 48 de ore după internarea în spital sau până la 3 luni la pacienții cu o spitalizare anterioară.

Pneumonie dobândită nosocomial

Factorii de risc pentru dezvoltarea pneumoniei nosocomiale cu agenți patogeni multi-rezistenți sunt:

terapie antimicrobiană în ultimele 90 de zile
Spitalizare ≥ 5 zile (debut tardiv)
Colonizarea de către MRGN sau MRSA
asistență medicală în Europa de Sud și de Est, Africa, Orientul Mijlociu, Asia
șoc septic, disfuncție a organelor asociate sepsisului.

Pneumonie sub imunosupresie

Epidemiologie

În Europa de Vest, pneumonia este cea mai frecventă infecție letală, ucigând în fiecare an aproximativ trei până la patru milioane în întreaga lume. Infecțiile pneumococice sunt deosebit de frecvente în țările în curs de dezvoltare și au adesea un curs sever din cauza îngrijirii medicale inadecvate. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că cel puțin un milion de copii sub vârsta de cinci ani mor de pneumonie pneumococică în fiecare an.

Incidența pneumoniei dobândite în comunitate pentru Germania este de 9,7 cazuri la 1.000 de persoane-ani, ceea ce corespunde unui total de peste 660.000 de pacienți/an. La nivel național, pneumonia ocupă locul cinci ca fiind cauza morții; aproximativ 3 până la 5% dintre pacienți mor din cauza acesteia în fiecare an. Incidența pneumoniei dobândite în comunitate crește odată cu vârsta și este, de asemenea, asociată cu creșterea mortalității la persoanele în vârstă (≥ 65 de ani). Pneumoniile dobândite în case de bătrâni (NHAP, pneumonia dobândită la domiciliu) reprezintă cel mai mare subgrup de pneumonie dobândită în comunitate. Conform datelor studiului național de prevalență din 2011, 18,7% din toate infecțiile nosocomiale sunt pneumonie, care corespunde la aproximativ 75.000 - 112.000 pneumonie nosocomială anual.

cauzele

Pneumonia afectează în primul rând persoanele cu un sistem imunitar incomplet dezvoltat sau slăbit, i. H. în special sugari și copii mici și vârstnici cu vârsta peste 60 de ani, pacienți cu boli cronice de inimă, bronșită cronică, diabet sau boli neurologice severe.

Patogenie

Spectrul agenților patogeni din pneumonia dobândită în comunitate diferă în ceea ce privește vârsta și comorbiditatea. Cu toate acestea, la toate grupurile de pacienți, pneumococii sunt cei mai frecvenți agenți patogeni și sunt responsabili pentru aproximativ 50% din cazuri în medie. Pneumococii se transmit de obicei prin infecție cu picături. Haemophilus influenzae, enterobacterii (Klebsiella spp., Escheriachia coli), Staphylococcus aureus, viruși (în principal gripa) sau Legionella sunt mai rar detectate. Mycoplasma pneumoniae este mai frecventă la pacienții mai tineri. Bacteria Haemophilus influenzae tip b (Hib) este cel mai frecvent agent patogen la copiii mici, în timp ce Staphylococcus aureus este principalul agent patogen cel mai frecvent întâlnit la sugari. Formele speciale de pneumonie dobândită în comunitate sunt pneumonia de aspirație și retenție dobândită în comunitate, precum și pneumonia în legătură cu călătoriile pe distanțe lungi, în contextul epidemiilor (de exemplu, gripă) sau al focarelor (de exemplu, legionella).

În pneumonia nosocomială, bacteriile se află în prim-plan, în timp ce ciupercile și virusurile sunt rareori identificate ca agenți patogeni ai pneumoniei la pacienții imunocompetenți. Cei mai comuni agenți patogeni sunt bacteriile gram negative anaerobe aerobice și facultative, precum Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp. Și Enterobacter spp.), Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii și Stenotrophomonas maltophilia. Printre agenții patogeni Gram-pozitivi ai pneumoniei nosocomiale, Staphylococcus aureus și Streptococcus pneumoniae se află în prim-plan.

Pacienții cu imunodeficiențe congenitale și dobândite sunt mai predispuși să dezvolte pneumonie cauzată de agenți patogeni tipici CAP sau HAP, dar există, de asemenea, un spectru mai larg de agenți patogeni cu un risc crescut de așa-numiți agenți patogeni oportunisti (de exemplu, Pneumocystis jirovecii, citomegalovirus, micobacterii, ciuperci). Acest lucru este tipic pentru tipul respectiv de imunosupresie.

Simptome

Simptomele clinice ale pneumoniei includ:

Simptome respiratorii precum tuse cu sau fără spută, dispnee, durere toracică dependentă de respirație
Simptome generale precum febră sau hipotermie, senzație generală de boală, simptome „asemănătoare gripei” precum mialgie, artralgie, cefalgie, palpitații, probleme circulatorii, diaree
simptome neurologice, cum ar fi „dezorientare (confuzie)”, în special la pacienții vârstnici.

Pneumonia pneumococică tipică apare de obicei în timpul sezonului rece, în primul rând la persoanele în vârstă sau bolnavi anterior. Adesea a existat anterior o infecție în gât sau faringe. Pneumonia clasică începe cu frisoane și febră. Cu toate acestea, la pacienții mai în vârstă, simptomele sunt adesea mai puțin pronunțate.

Pneumonia atipică se dezvoltă mult mai lent, de obicei în câteva zile. Pacienții sunt, în general, mai tineri și mai sănătoși decât cu pneumonie clasică. Accentul principal este durerea de cap și durerile de corp, deși starea generală este de obicei puțin afectată. Frisoanele, febra și scurtarea respirației sunt mai puțin frecvente și de obicei mai puțin pronunțate decât în pneumonia bacteriană clasică. Tusea apare ca o tuse neproductivă, uscată.

Simptomele pacienților imunosupresați pot diferi semnificativ: febră, constatări de auscultare, proteine C reactive crescute (CrP) și număr crescut de celule albe din sânge pot fi absente, de exemplu, iar pneumonia poate fi, de asemenea, relativ lipsită de simptome, în unele cazuri.

Complicatiile pneumoniei includ insuficienta respiratorie si sepsis.

Diagnostic

Rezultate clinice

Următoarele constatări clinice pot fi observate la pacienții cu pneumonie:

Dispnee cu ritm respirator crescut
Tahicardie, eventual hipotensiune arterială
posibil sunet de atenuare atenuat asupra toracelui în cazul infiltrației și/sau al unui revărsat pleural parapneumonic
zgomote inspiraționale sau respirație bronșică.

Investigații ulterioare

Dacă se suspectează un CAP sau HAP, trebuie efectuată o radiografie toracică. Sonografia toracică poate fi utilizată și pentru confirmarea diagnosticului. Testele de spută bacteriană, hemocultura și hemoleucogramă oferă alte informații importante. În plus, dacă se suspectează pneumonie atipică, detectarea antigenului sau a anticorpilor poate fi efectuată din urină, spută și/sau țesut pulmonar obținute prin bronhoscopie sau apă de clătire.

Pneumonie dobândită în comunitate

Evaluarea obiectivă a severității pneumoniei dobândite în comunitate este un element central în gestionarea bolii. Indicele CRB-65 sa stabilit ca un scor simplu, cu o bună predicție a unui risc scăzut de mortalitate, care verifică prezența următoarelor criterii:

Frecvența respiratorie ≥ 30/min
tensiune arterială diastolică ≤ 60 mmHg sau tensiune arterială sistolică 10.000 sau 38,3 ° C, secreție purulentă. Toți pacienții cu HAP trebuie evaluați pentru prezența sepsisului. În afara unității de terapie intensivă, cel puțin parametrii vitali trebuie determinați utilizând criteriile qSOFA. În unitățile de terapie intensivă, scorurile sepsisului, cum ar fi scorul SOFA, ar trebui utilizate pentru a prezice riscul.

terapie

Terapia pneumoniei dobândite în comunitate

Tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate se bazează pe severitatea pneumoniei, precum și pe orice comorbidități și sensibilitate la agenți patogeni. De exemplu, pacienții cu pneumonie ușoară fără comorbiditate ar trebui să primească monoterapie cu un preparat cu doze mari de aminopenicilină ca terapie inițială calculată la alegere. Alternativ, se poate administra o fluorochinolonă (moxifloxacină, levofloxacină) urmată de o macrolidă (azitromicină, claritromicină) sau o tetraciclină (doxiciclină) în caz de alergie sau intoleranță la penicilină. Terapia trebuie să înceapă cât mai curând posibil după diagnostic. Pentru pacienții spitalizați, se recomandă o perioadă de 8 ore, timp în care trebuie început tratamentul antimicrobian. La pacienții cu sepsis sau șoc sever, prima doză trebuie administrată în decurs de o oră. În cazul pneumoniei ușoare până la moderate, durata terapiei antimicrobiene ar trebui să fie de 5-7 zile. Înlocuirea oxigenului și aportul generos de lichide pot fi indicate ca suport.

Terapia pneumoniei dobândite nosocomial

Aminopenicilinele/inhibitorii beta-lactamazei, cefalosporinele din grupa 3a și fluorochinolonele cu efecte pneumococice se numără printre opțiunile de tratament recomandate pentru pacienții cu HAP fără un risc crescut de agenți patogeni rezistenți la mai multe medicamente (MDRO). Alegerea substanței trebuie făcută pe fondul spectrului local de agenți patogeni și al profilului de rezistență. La pacienții cu risc crescut de MDRO, substanțele adecvate pentru monoterapie calculată sau inițial în combinație ar trebui luate pe fondul spectrului patogen local și al profilului de rezistență. Dacă se suspectează o infecție cu SARM, trebuie adăugată o substanță eficientă împotriva SARM.

prognoză

Prognosticul pneumoniei depinde, printre altele, de agentul patogen, starea imunitară, terapia adecvată, precum și vârsta și bolile preexistente.

Pneumonia la pacienții fără factori de risc poate fi tratată ambulator și are un prognostic favorabil, cu o rată a mortalității sub 2%. Dacă este necesară terapia internată, mortalitatea este dată de 2-10%. În cazul pneumoniei pneumococice internate, rata mortalității este încă de 20%. În formele severe de pneumonie, aproximativ 20-50% din toți pacienții mor. Pneumonia dobândită nosocomial are un prognostic semnificativ mai slab din cauza dezvoltării rezistenței. În general, se presupune că aproximativ 40.000 până la 50.000 de decese sunt cauzate de pneumonie severă în fiecare an în Germania.

profilaxie

Vaccinarea pneumococică

Comisia permanentă de vaccinare (STIKO) a Institutului Robert Koch recomandă vaccinarea pneumococică pentru următoarele grupuri de risc:

Bebeluși de la 2 luni
Persoanele în vârstă de peste 60 de ani
Persoanele cu boli cronice de inimă, circulatorii și pulmonare
Persoanele cu diabet care necesită tratament sau anumite boli neurologice
Persoanele cu imunodeficiență sau sub tratament imunosupresor
Persoanele cu z. B. un implant cohlear sau o fistula LCR, deoarece acești oameni sunt mai predispuși la meningita pneumococică.

Vaccinarea împotriva gripei

Deoarece gripa (gripa) poate duce la dezvoltarea pneumoniei, în special la pacienții imunocompromiși, STIKO recomandă, de asemenea, o vaccinare anuală împotriva gripei pentru anumite grupuri de pacienți.