Prenume Prenume Numele nașterii Data nașterii Locul nașterii Ora nașterii Starea civilă Numărul copiilor Vârsta
Foaie de anamneză (vă rugăm să bifați după caz) Nume: Prenume: Prenume: Adresă: Data nașterii: Locul nașterii: Ora nașterii: Telefon: Telefon mobil: Poștal: Stare civilă: Numărul copiilor: Vârsta copiilor: Asigurare: Asigurare suplimentară privată? Unde? Profesie: Activitate curentă: Satisfacție la locul de muncă: (1 = cea mai bună notă) 1 2 3 4 5 Purtători de ochelari/lentile de contact: Da/Nu Pacemaker: Da/Nu Disabilitate? Da/Nu de ce fel?: De când? Diabetic? Da/Nu Tip I/Tip II Altele: Urgență? Tensiunea arterială: puls: febră în prezent: da/nu temperatură exactă: febră în ultimele 14 zile: dispnee/atac de astm/pneumotorax da/nu corp străin: da/nu tulburări de conștiență? Da/Nu cu întrerupere: Da/Nu otrăvire (alimente/ciuperci)? Da/Nu stomacul dur? Da/Nu Paraliză acută? Da/nu accident? Da/Nu Ce anume?
Vis? Da/nu ce anume? Stare generală (1 foarte bună): 1 2 3 4 5 Stare nutrițională (1 foarte bună): 1 2 3 4 5 Motivul consultației: Istoric personal: Cum au decurs sarcina mamei și propria naștere? Copil dorit? Da/Nu Cum a fost dezvoltarea timpurie a copilăriei în general? Copil târâtor? Da/nu alergare? Limbaj dezvoltare normală dezvoltare întârziată Copilărie (până la 6 ani) Copilărie (de la 6-18 ani) Handedness? mâini și picioare dreapta/stângă? cald/rece Când mai mult? Starea ta mentală în acest moment? (1 = foarte bun) 1 2 3 4 5 Boli anterioare proprii:
Operațiuni: care? Cand? Vaccinări: Da/Nu Care? Complicații după vaccinare? Da/Nu Boli după vaccinări (1/2 an mai târziu)? Da/Nu Ce ședere ați avut în străinătate? Cand? Ai animale de companie? Da/Nu Care? Mușcătură de căpușă? Da/nu când? Cum apreciați situația dvs. de viață? (1 cea mai bună notă) 1 2 3 4 5 Cât de mulțumit sunteți, în general, în acest moment? (1 cea mai bună notă) 1 2 3 4 5 Cum vă evaluați nivelul de stres personal? (1 cea mai bună notă) (nivelul homocisteinei cunoscut?) 1 2 3 4 5 Ce faci în mod conștient pentru propria ta regenerare? Cât de mult faci sport? Care tip? Cât de des? Cât timp rămâi în aer curat în fiecare zi? (Nivelul de vitamina D cunoscut?) Antecedente familiale: Ce boli anterioare are familia? Bunica bunicul:
Tatăl: mama: frații: propriii tăi copii? Număr: Nume/ziua de naștere Primul copil: Naștere spontană? Da/Nu Nume/Ziua de naștere al 2-lea copil: naștere spontană? Da/Nu Nume/Ziua de naștere al 3-lea copil: naștere spontană? Da/Nu Curs de sarcină? Cursul nașterii Numai dacă nu există naștere spontană mai sus) Starea actuală de sănătate a copiilor? Trăiești într-un parteneriat/căsătorie/civil? Da/Nu părinte singur? Da/Nu Calitatea parteneriatului (1 cea mai bună notă): 1 2 3 4 5 Calitatea vieții ca părinte singur? 1 2 3 4 5 Istorie nutrițională: mănânc de toate, inclusiv carne, cârnați etc. Da/Nu vegetarian/vegan? Da/Nu (motivul acestei diete?) Apetit: Dietele/Care dintre ele până acum? Succesul dietei: durere asociată cu ingestia de alimente? Da/Nu Arsuri la stomac Da/Nu Greață/Vărsături: Da/Nu Când? Cât de des? Factori declanșatori? Dificultăți la înghițire? Da/Nu Nu-mi place? Care? Intoleranță la mâncare? Da/Nu Care?:
Alergie cunoscută la proteine din cereale (sprue/zöliaki)? Pofte? Da/nu pe ce? Declanșator? Flatulență/colici? Da nu? După ce masă/mâncare? Pierdere în greutate? (intenționat/neintenționat): greutatea corporală în kg: înălțimea corpului: circumferința taliei: circumferința șoldului: circumferința coapsei: comportament de băut? Ce? Cât costă? Istoria organelor: cap: dureri de cap? Da/Nu de ce fel? Tragerea Stinging Bătând în formă de criză: Unde mai exact? Când mai mult? Ce ajută? Declanșator cunoscut? Probleme cu ochii da/nu Miopie Miopie Miopie Presbiopie Ochi uscați? Da/Nu Mâncărime în ochi? Da/nu neclar? Da/Nu Vedere ceață/vedere colorată: câmp vizual restrâns? Da/Nu Ultima vizită la oftalmolog? Cand? Macula frumos galben? Da/nu/nu știu sclera galbenă? Da/nu conjunctiv pal? Da/Nu Când mai puțin? Ce amplifică? Urechi: probleme de auz? Da/Nu se declanșează declanșatorul? Probleme de echilibru? Da/Nu se declanșează declanșatorul? Otita medie? Da/Nu Deseori în copilărie? Da/nu/nu știu urechile curgătoare? Da/nu amețeli (descrierea umflăturii) da/nu gust foarte bun/puțin/niciunul/a dispărut după infecție miros vanilie/da/nu trandafiri da/nu scorțișoară da/nu restricție de miros?
Sensibilitate: tulburări? Da/Nu ace și ace? Da/nu mâini da/nu picioare: da/nu diabetic? Te simți în picioare? Da/nu umflarea ganglionilor limfatici ai gâtului? Da/nu unde anume? Adesea angină în copilărie? Da/Nu îndepărtarea amigdalelor? Amigdalele faringiene (polipi) Da/Nu Când? Amigdalele palatine inflamate? Da/nu când? Piept Care boli respiratorii până acum? Respirație scurtă? Da/nu în pace? Da/Nu Sub stres? Da/Nu Ce se îmbunătățește? Ce se înrăutățește? Durere/strângere în piept da/nu Durere în spatele sternului? A tusi? Da/Nu Ce calitate? Spută (uscată/umedă/zornăitoare/paroxistică)? Da/nu suma? Culoare? Natură? Fumezi? Da/Nu Activ? Pasiv? Câte țigări pe zi? Dureri de stomac? Da/nu unde anume? Care tip? Colică? Da/Nu Când mai bine?
Când este mai rău? Zgomote intestinale? Da/nu? Da/nu oboseala? Da/nu greață/vărsături? Apendicele inflamație? Da/Nu OP? Da/nu când? Complicații? Da/Nu de ce fel? Colici biliare da/nu când? Ce amplifică? Din moment ce ce s-a îmbunătățit? Îndepărtarea vezicii biliare? Da/nu când? Complicații/modificări? Biopsie intestinală? Da/nu când? Constatări: Zona inghinală: umflarea ganglionilor limfatici? Da/nu când? De la hernie? Da/nu când? Urină: cantitate? Excreți cantitatea de lichide pe care o bei? Da/Nu Culoare: Miros: Sânge în urină? Da/nu când? Urinări frecvente noaptea? Da/Nu De la urinare dureroasă? Da/Nu Cistita frecventă? Da/Nu Scaun: zilnic? Da/nu cât de des? Formă? Culoare? Coerență? Durere la defecare? da nu
Sânge în scaun? Da/nu constipație? Da/Nu sânge deschis/întunecat? Ce se îmbunătățește? Ce se înrăutățește? Ce iei pentru constipație? Diaree? Da/Nu alternând cu constipație? Hemoroizi? Da/Nu Antecedente ginecologice/urologice: Femei: 1. Sângerări regulate la vârsta de: Ultima perioadă menstruală? Prevenire? Da/Nu de ce fel? Viața sexuală împlinită? (1 foarte bine) 1 2 3 4 5 Durere la sex? Da/Nu Ultima vizită la ginecologie? Ultimul control? Piept te-a probat? Da/Nu Când a fost ultima dată? Nod Da/Nu Când este tastat? Retractii mamelonare? Da/Nu secreții din piept? Da/nu menstruație: durere normală puternică slabă? Da/Nu de ce fel? Durere severă în piept/abdomen inferior, etc. înainte de menstruație? Da/Nu Cu cât timp înainte? Știți că aveți boli cu transmitere sexuală? Da/Nu Care? Numărul de nașteri? Avorturi spontane? Da/nu câte? Cand? Avorturi? Da/nu câte? Cand? Motiv:
Bărbați: viața sexuală împlinită? (! Foarte bine) 1 2 3 4 5 Durere la sex? Da/Nu Ultimul screening pentru cancer? Cand? Fimoza în copilărie (îngustarea preputului) Da/Nu Când? Scurgere de urină? Da/Nu Fascicul mai subțire? Da/Nu Mai puțină presiune? Da/nu durere la urinare? Da/Nu Urinări nocturne frecvente? Da/nu cât de des? Ce sume? Descărcare? Da/Nu se știe că are boli cu transmitere sexuală? Da/Nu de ce fel? Alte plângeri? Sistemul musculo-scheletic: durere la nivelul coloanei vertebrale? Da/nu coloana cervicală coloana lombară cum este durerea? Scolioză? Lordoză? Cifoză? Da/nu cocoșat? Da/Nu discuri alunecate? Da/nu se cunoaște cauza? Articulații dureroase? Da/nu umăr șold genunchi mobilitate restricționată? Da/Nu de ce fel? Ce se îmbunătățește? Ce se înrăutățește? Ce terapii până acum? Care s-au îmbunătățit? Ceea ce s-a agravat?
Piele: alergii da/nu de ce fel? Alimente Praf de casă Păr de animale/salivă Medicamente Insecte Polen de albine Altele? Terapie: ce ajută? Ce se înrăutățește? Alergeni profesionali: da/nu făină piatră praf azbest gaze reci alt capac de leagăn decât bebeluș? Da/Nu se observă alunițe? Da/Nu Ultima examinare de către dermatolog Somn: Cât timp dormiți în medie? Neurodermatită Da/Nu Probleme de adormire? Da/Nu se declanșează declanșatorul? Da/Nu Care? Probleme de a rămâne adormit? Da/Nu Trezirea timpurie? Da/Nu Ce subiecte îți vin în minte? Te simți bine odihnit dimineața? Medicație pentru a vă ajuta să dormiți? Da/Nu Care: Pentru a vă ajuta să dormiți mai bine? Da/Nu Care? Snorer? Da/nu pauzele de respirație? Da/Nu Cât de des noaptea? Aparate de respirație noaptea? Da/Nu Vise puternice? Da/Nu vise cunoscute? Poziția de dormit? Partea stângă Partea dreaptă a stomacului spate încovoiată performanță? Da/Nu Oboseală cronică? Da/Nu transpirații nocturne? Da/Nu Cât de des vă mutați noaptea? Psyche: Te deranjează ceva? Da/nu supărat? Da/Nu Burn out Da/Nu
Depresii? Da/Nu Ce s-a îmbunătățit? Ce se înrăutățește? Te-ai gândit la sinucidere? Da/Nu Când mai des? Încercări făcute? Antecedente de dependență: Alcool DA/Nu Medicament Da/Nu Cantitate? Care tip? Când mai mult? Când mai puțin? Suplimente alimentare: da/nu Care? Droguri Da/Nu Remedii homeopate: Da/Nu Care? Ierburi/Ceaiuri: Da/Nu Care? Altele: dependența de jocuri de noroc? Da/Nu dependență colectivă? Da/Nu Dependența sexuală? Da/Nu workoholic? Da/Nu Dependența de internet? Da/Nu Cât timp în fiecare zi? Alți practicanți: Medici: Alți terapeuți: În legătură cu: