Proctologia femeilor însărcinate (excluse postpartum); FMC-HGE

obiective educaționale

Cunoașteți principalele condiții proctologice observate în timpul sarcinii
Cunoașteți principalele tratamente pentru criza hemoroidală la femeile gravide și cele care sunt contraindicate
Cunoașteți principiile terapeutice ale managementului tulburărilor anorectale funcționale în timpul sarcinii
Cunoașteți principalele indicații și modalități ale intervenției chirurgicale proctologice în timpul sarcinii

Introducere

În timp ce sarcina și nașterea sunt în general considerate ca episoade fericite în viața feminină, aceste evenimente pot fi afectate de condiții proctologice dureroase, care sunt mult mai puțin plăcute. Mai puțin de 50% dintre femei sunt conștiente de aceste potențiale neplăceri [1]. În timp ce toate stările proctologice pot fi observate în timpul sarcinii, cea mai frecventă patologie este tromboza hemoroidală, care este o sursă de durere anală acută („criza hemoroidală”). Constipația este adesea primum movens al acestei patologii.

Constipație și sarcină

Prevalența constipației este crescută în timpul sarcinii, afectând aproximativ o treime din femei [2]. Mecanismele acestor tulburări de tranzit sunt multiple. Absorbția colonică a apei este crescută între săptămânile 12 și 20 ale amenoreei [3]. Motricitatea intestinală este redusă ca urmare a impregnării estrogen-progestogen [4], creșterii nivelurilor serice de relaxină [5] și scăderii secreției de motilină [6]. Unii autori au sugerat că creșterea fetală ar putea duce la malrotarea intestinală la sfârșitul sarcinii [7], volumul uterin și eventuala sa dextrorotație pot împiedica, de asemenea, progresia bolusului fecal. În plus față de această prelungire a timpului de tranzit al colonului, dischezia poate fi prezentă afectând 23,5 și respectiv 16 femei în primul și al treilea trimestru [2].

Boala hemoroidală

Epidemiologie și prezentare clinică

Boala hemoroidală se poate manifesta în toate modurile sale clinice în timpul sarcinii: sângerări rectale, prolaps, tromboză. Dar este exprimat în principal în al treilea trimestru, de obicei cu manifestări trombotice. Datele epidemiologice referitoare la boala hemoroidală la populația generală sunt în cele din urmă nesemnificative, având în vedere frecvența acestui tip de tulburare. Prevalența bolii crește odată cu vârsta, nu este legată de sex. Femeile cu această afecțiune au avut frecvent una sau mai multe sarcini. Ele leagă adesea debutul patologiei lor cronologic de aceste episoade din viața lor [8]. Prevalența patologiei hemoroidale la femeile gravide variază în literatura de specialitate de la 7,9 la 38% [9-11].

Factorii care favorizează tromboza hemoroidală în timpul sarcinii sunt multipli. Constipația este un factor acceptat care contribuie la boala hemoroidală. Dischezia este un factor independent care crește riscul apariției unei crize hemoroidale în timpul sarcinii [9]. Există o revoltă hormonală în timpul sarcinii, dar știm că țesutul hemoroidal este bogat în receptori de estrogen și sensibil la variațiile hormonale [12]. Ligamentul Parks, care constituie ligamentul suspensor al hemoroizilor din canalul anal, se relaxează în timpul sarcinii sub efectul acestei impregnări estrogen-progestogen [13]. În cele din urmă, disconfortul de revenire venoasă la sfârșitul sarcinii legat de uterul gravid și creșterea volumului sanguin circulant cu 25 până la 40% favorizează apariția patologiei hemoroidale.

Sarcina este mai puțin predispusă la tromboză decât perioada imediat postpartum (8% dintre femei în al treilea trimestru de sarcină comparativ cu 20% dintre nașteri) [9]. În mod caracteristic, tromboza hemoroidală la femeile gravide este foarte edematoasă, rareori unică (fig. 1). Este adesea exteriorizată politromboză internă.

Tratament

Trebuie acordată atenție tratamentului trombozei hemoroidale la femeile gravide, din cauza posibilelor efecte iatrogene ale medicamentelor asupra fătului. Centrul de referință pentru agenții teratogeni, ușor de căutat online (http://www.lecrat.org) a stabilit recomandări pentru utilizarea diferitelor clase de medicamente în timpul sarcinii. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care sunt foarte eficiente în durerile de origine hemoroidală [14], sunt, prin urmare, contraindicate formal din a 24-a săptămână de amenoree (5 luni de sarcină finalizate) din cauza riscului de închidere prematură a canalului arterios pe care le provoacă. Această recomandare se aplică și aspirinei (doză = 500 mg/zi) și inhibitorilor cox-2. În caz de edem semnificativ, terapia cu corticosteroizi orali poate fi prescrisă fără risc (40 până la 60 mg/zi timp de 3 până la 5 zile). Incizia sau excizia sub anestezie locală este rareori posibilă, de regulă, deoarece aceste proceduri sunt indicate doar în cazurile de tromboză hemoroidală externă needematoasă unică [14].

În toate cazurile, este indicată reglarea tranzitului intestinal, folosește mucilagii, laxative osmotice sau uleioase care nu sunt absorbite și, prin urmare, inofensive pentru făt. Eficacitatea preventivă a acestui tip de tratament pentru bolile hemoroidale nu a fost evaluată [8].

Tratamentele topice, care acționează pur local, pot fi utilizate fără risc. Deși prescrise pe scară largă, aceste tratamente nu au fost evaluate riguros în literatura de specialitate. Cu toate acestea, două studii chineze [15,16] confirmă Recomandările pentru practica clinică privind boala hemoroidală validând utilizarea acestora [14]. Specialitățile care conțin un corticosteroid și/sau un anestezic local ar trebui favorizate pentru efectul lor antiedematos și analgezic.

În funcție de intensitatea durerii, pot fi utilizate analgezice de nivel 1 până la 2. Paracetamolul și, dacă este necesar, dextropropoxifenul sau codeina pot fi utilizate la doza obișnuită. Tramadolul, ca curs scurt, poate fi prescris dacă opțiunile de tratament anterioare sunt ineficiente. Opioidele ușoare utilizate până la naștere în doze supra-terapeutice pot provoca sindrom de sevraj la nou-născut. În mod excepțional, intensitatea durerii poate necesita utilizarea analgezicelor de nivel 3, caz în care morfina este de preferat, deoarece analgezicul din această clasă a fost cel mai bine studiat în timpul sarcinii. Dacă tratamentul continuă până la naștere, echipa de maternitate trebuie informată pentru a le permite să adapteze primirea nou-născutului (risc de sindrom de sevraj sau chiar de detresă respiratorie neonatală în cazul utilizării unor doze mari chiar înainte sau în timpul nașterii).