Rambursarea obezității asigurării de sănătate a intervenției chirurgicale a benzii gastrice
SG Schleswig - Az.: S 5 KR 19/11 - hotărâre din 27.03.2012
Pârâtul este condamnat cu anularea deciziei din 21 aprilie 2008 sub forma avizului de întâmpinare din 30 iulie 2008, de a acorda reclamantului o reducere minim invazivă a stomacului ca beneficiu în natură.
Pârâtul îi rambursează reclamantului cheltuielile extrajudiciare necesare.
Delict
Reclamanta, născută la 23 februarie 1972, solicită acordarea unei măsuri chirurgicale pentru tratarea obezității de la pârâtă.
Inculpatul a obținut o declarație de la serviciul medical al fondurilor de asigurări de sănătate (MDK) cu privire la evaluarea socio-medicală. În declarația lor din 9 aprilie 2008, experții MDK, Dr. • Off, condițiile preliminare pentru o intervenție chirurgicală gastrică pentru a trata obezitatea reclamantului nu sunt încă disponibile, deoarece există încă alternative de tratament. Deci, este necesară o schimbare permanentă în loc de o etapă a dietei. În plus, tratamentul psihoterapeutic precum terapia comportamentală este promițătoare. În plus, activitățile sportive trebuie recomandate de mai multe ori pe săptămână. În total, terapia conservatoare ar trebui să fie efectuată în conformitate cu liniile directoare aplicabile în prezent pentru obezitate timp de cel puțin șase până la douăsprezece luni.
Prin decizia din 21 aprilie 2008, inculpatul a refuzat să i se acorde o intervenție chirurgicală pe banda gastrică. În justificare, ea s-a alăturat remarcilor Dr. • la. Obiecția ridicată de reclamant la 20 mai 2008 nu a avut succes în opinia lor. Cu o notificare de obiecție din 30 iulie 2008, inculpatul a respins obiecția.
Odată cu procesul intentat la 2 septembrie 2008, reclamanta își urmărește cererea.
Reclamantul este de părere că sunt îndeplinite condițiile prealabile pentru o procedură chirurgicală gastrică în numerar. Opțiuni de tratament conservatoare pe care le primește epuizate. Ea subliniază că greutatea sa sa schimbat din nou și din nou în timpul procedurii în curs, dar a ajuns acum la 156 kg, ceea ce corespunde unui IMC de 60,2 pentru înălțimea ei de 161 cm. Între timp, se vede susținută de noile orientări de evaluare ale serviciului medical al asociației umbrelă și ale companiilor de asigurări de sănătate (MDS) pe tema obezității. Terapia chirurgicală pentru obezitate este prezentată și recomandată ca neavând alternativă la pacienții cu un IMC peste 60 de ani. Noua versiune a ghidului S 3 al Societății germane de obezitate „Chirurgia obezității” din aprilie 2010 este de asemenea utilizată de reclamant în sprijinul revendicării sale.
Reclamantul a solicitat inițial ca pârâtul să fie obligat la plata cheltuielilor pentru operația de bandă gastrică. La ședință, reclamanta a declarat că, în prezent, încă examinează împreună cu medicii curanți ce procedură chirurgicală ar fi potrivită pentru tratarea obezității în cazul ei. Chirurgia de bypass gastric poate fi mai indicată.
Reclamantul solicită ca pârâtul, cu anularea deciziei din 21 aprilie 2008 sub forma avizului de întâmpinare din 30 iulie 2008, să fie condamnat să acorde reclamantului o reducere chirurgicală minim invazivă a stomacului ca beneficiu în natură.
Inculpatul trece la respingerea acțiunii.
În scopul clarificării faptelor medicale, în timpul procedurii judiciare a fost obținut un raport de descărcare de gestiune de la Heliosklinik despre șederea reclamantului în perioada 9 septembrie - 12 decembrie 2008. A fost diagnosticată cu un episod depresiv major, tulburare alimentară excesivă și obezitate. IMC la admitere a fost de 52,7, iar la externare, 43,9. Curtea l-a mai găsit pe chirurgul Dr. • a obținut un raport de expertiză. În raportul său din 8 septembrie 2009, expertul a determinat un IMC de 52,7. Mai mult, el a explicat că nu ar putea fi făcută încă o indicație convingătoare pentru operație, deoarece ar trebui mai întâi să se ia măsuri pentru stabilizarea comportamentului alimentar pe termen lung. În special, luând în considerare depresia severă diagnosticată în • tulburarea alimentară, este necesar un tratament psihoterapeutic ambulatoriu pe termen lung, posibil și internat. După inițierea acestei terapii, chirurgia benzii gastrice poate fi indicată în cooperare cu psihoterapeutul dacă instanța stagnează din nou.
Ca răspuns la acest raport, reclamanta a depus o declarație a terapeutului dependenței de la Diakonisches Werk în, în care susținea o intervenție chirurgicală a benzii gastrice cât mai curând posibil și timpii lungi de așteptare pentru începerea psihoterapiei, pentru care reclamanta nu a fost înregistrat, a subliniat. Din punctul lor de vedere, reclamantul nu suferea de depresie severă, dar suferise temporar de un episod depresiv reactiv. În acest scop de către expertul Dr. La 18 martie 2010, el a declarat că avizul suplimentar care a fost obținut a fost că a continuat să considere necesară stabilizarea psihologică în ceea ce privește raportul de descărcare de gestiune din •. Dacă s-a întâmplat acest lucru, se poate face indicația medicală pentru chirurgia benzii gastrice. În afară de psihoterapie, reclamantul a îndeplinit toate celelalte condiții pentru o operație chirurgicală pentru obezitate, astfel încât, după stabilizarea situației psihologice și comportamentul alimentar, au fost date condițiile pentru o operație a benzii gastrice în sensul principiului ultima ratio.
La 28 aprilie 2011, expertul Dr. • o altă opinie suplimentară la cererea instanței. În acesta, el a declarat că, după ce reclamantul a stabilizat acum starea de sănătate mintală, a fost indicată o măsură chirurgicală pentru obezitate în sensul principiului ultimei proporții. El s-a referit, de asemenea, la revizuirea ghidurilor pentru chirurgia bariatrică, conform căreia se poate presupune că măsurile conservatoare de reducere a greutății nu vor avea succes.
La 30 ianuarie 2012, reclamantul a depus o cerere de ordonanță provizorie în aceeași chestiune. Această procedură judiciară urgentă este încă în curs.
În plus, în ceea ce privește starea de fapt și litigiul și prezentările părților la memoriile scrise ale acestora, precum și conținutul suplimentar al dosarelor instanței și conținutul dosarelor administrative ale pârâtului privind reclamantul, precum și conținutul instanței pentru proceduri judiciare urgente S 5 KR 2/12 ER menționat.
Acțiunea este admisibilă și întemeiată.
Plângerea este, de asemenea, întemeiată. Deciziile administrative atacate sunt ilegale și încalcă drepturile reclamantului. Reclamanta are dreptul la costul unei intervenții chirurgicale gastrice pentru tratarea obezității și a perioadei de internare asociate de către pârâtă.
IMC-ul solicitantului a depășit 40 de ani pe parcursul întregii proceduri și, luat de unul singur, a fost în favoarea intervenției chirurgicale gastrice fără a prezenta boli însoțitoare sau secundare. Indiferent de acest lucru, trebuie remarcat faptul că reclamantul are o serie de comorbidități și boli secundare legate de obezitate. Ea suferă de hipertensiune arterială, de o tulburare a metabolismului lipidelor și de un sindrom de apnee de somn sever. În plus, după cum reiese din certificatul actual al ortopedului Dr. • boli ortopedice avansate în articulațiile genunchiului și șoldului, precum și în zona coloanei vertebrale, care pot fi, de asemenea, urmărite până la obezitatea extremă.
Întrucât Camera își asumă epuizarea fără succes a metodelor de tratament conservatoare, problema unei indicații primare nu mai este relevantă. Cu toate acestea, instanța presupune că cel puțin dintr-un IMC de 60, șansele de succes pe termen lung ale încercărilor de terapie conservatoare sunt atât de scăzute, încât dacă sunt îndeplinite celelalte condiții, indiferent de epuizarea metodelor de terapie conservatoare, se poate face indicația principală pentru chirurgia gastrică ( la fel și Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, hotărârea din 13 octombrie 2011, L 5 KR 12/11, citată din juris).
Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG și urmează decizia privind problema principală.