Recomandări; DGFF

introducere

Bolile cardiovasculare sunt cele mai frecvente cauze de boală și deces în Germania și în întreaga lume. Principalii factori din spatele aterosclerozei subiacente, împreună cu factorii psihosociali, sunt dislipoproteinemia, diabetul zaharat, hipertensiunea și fumatul. O schimbare a dietei și a stilului de viață este primul pas în prevenirea cu succes a bolilor cardiovasculare.

În ceea ce privește diagnosticul precoce al hipercolesterolemiei familiale, la o vârstă fragedă ar trebui efectuată o examinare pentru o posibilă tulburare a metabolismului lipidic. Forma heterozigotă de hipercolesterolemie familială apare la fiecare 300 de populații și este asociată cu un risc ridicat de boli cardiovasculare. Dacă tratamentul este insuficient, boala coronariană se manifestă de la vârsta de 30 de ani.

Procedurile descrise aici reprezintă recomandări pentru un diagnostic adecvat, terapie și tratament pe termen lung al dislipoproteinemiei.

Introducere în problema tulburărilor metabolismului lipidic

Dislipoproteinemiile sunt tulburări metabolice care se caracterizează prin modificări ale concentrației și/sau compoziției uneia sau mai multor lipoproteine din plasmă.

Se disting următoarele clase principale de lipoproteine:

- chilomicroni
- Lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL)
- Lipoproteine cu densitate scăzută (LDL)
- lipoproteine cu densitate mare (HDL)
- lipoproteine (a)

Tulburările metabolismului lipidic pot avea cauze primare și/sau secundare. Prin urmare, înainte de diagnosticarea tulburărilor primare ale metabolismului lipidic, formele secundare trebuie excluse, de ex. B. în diabetul zaharat, rinichi, ficat sau boli tiroidiene.

Tulburările primare ale metabolismului lipidic sunt clasificate în trei grupe:

I. Hipercolesterolemie primară (concentrație crescută de colesterol LDL)

II.Hipertrigliceridemie primară
a) hipertrigliceridemie familială
b) Chilomicronemia și Sindromul Chilomicronemia

III. Hiperlipidemii mixte
a) disbetalipoproteinemie familială
b) hiperlipidemie combinată familială

Hipercolesterolemia, cauzată de multiplicarea particulelor de LDL în plasmă, a fost confirmată ca un factor de risc pentru boala coronariană (CHD).

Conexiunea generală dintre concentrațiile crescute de trigliceride și dezvoltarea aterosclerozei este dificil de dovedit din motive metodologice. Hipertrigliceridemia, cauzată de o creștere a VLDL sau a altor lipoproteine bogate în trigliceride (resturi de chilomicron și VLDL), poate duce, totuși, la leziuni vasculare dacă colesterolul HDL este scăzut sau dacă compoziția particulelor lipoproteice este anormală. Indiferent de un posibil risc de ateroscleroză, există un risc de sindrom de chilomicronemie cu pancreatită acută și tulburări microcirculatorii dacă concentrația de trigliceride este semnificativ crescută (> 1000 mg/dl *).

Determinarea concentrației totale de colesterol nu este suficientă pentru a evalua pe deplin riscul de ateroscleroză și pentru a obține decizii de tratament. În orice caz, este necesar să se determine colesterolul LDL **), precum și concentrația de colesterol HDL și concentrația de trigliceride. Atât la femei, cât și la bărbați, concentrațiile scăzute de HDL sunt asociate cu un risc crescut de boală coronariană. Chiar dacă colesterolul total este măsurat sub 200 mg/dl, poate exista un risc crescut de ateroscleroză dacă colesterolul HDL este sub 40 mg/dl (1,03 mmol/l).

*) Colesterol în mmol/l = colesterol în mg/dl/38,67
Trigliceride în mmol/l = trigliceride în mg/dl/87,5
**) determinare directă sau calcul conform Friedewald:
Colesterol LDL (mg/dl) = colesterol total (mg/dl) - colesterol HDL (mg/dl) - trigliceride (mg/dl)/5

Formula Friedewald nu poate fi utilizată la concentrații plasmatice de trigliceride> 400 mg/dl (4,57 mmol/l).

Abordarea stratificării riscurilor

Dacă istoricul familial al bolilor coronariene este negativ și nu există alți factori de risc pentru bolile cardiovasculare, se recomandă o determinare inițială a colesterolului total începând cu vârsta de 10 ani (de exemplu, ca parte a controalelor medicale preventive, a campaniilor de sănătate sau a începerii unui loc de muncă). Determinarea este preluată de asigurătorii de sănătate de la vârsta de 35 de ani ca prestație de pensie (Verificare 35).

Următoarele Factori de risc pentru boala coronariană trebuie luată în considerare în stratificarea riscului:

Principiile diagnosticului

Parametrii inițiali ai lipidelor trebuie determinați pe stomacul gol (12 ore de la ultimul aport alimentar) și pot fi repetați la fiecare 2 până la 6 săptămâni dacă terapia nu a fost începută după prima determinare. Dacă valorile trigliceridelor sunt semnificativ crescute, concentrația trigliceridelor trebuie măsurată din nou după cel puțin o săptămână de abstinență de la alcool.

Rezultatele testului trebuie clasificate ca „normale” dacă:

Colesterol LDL 45 mg/dl (1,2 mmol/l)
Bărbați> 40 mg/dl (1 mmol/l)
Trigliceride 160 mg/dl (4,13 mmol/l
și nu există mai mult de 1 factor de risc suplimentar
Trigliceride 130 mg/dl (3,35 mmol/l
și există 2 sau mai mulți factori de risc suplimentari
Trigliceride 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Trigliceride 190 mg/dl (4,9 mmol/l) și
antecedente familiale pozitive de boală coronariană sau o creștere similară a colesterolului LDL la unul dintre părinți și/sau frați

Pentru a completa diagnosticul clinic în cazul suspiciunii de hipercolesterolemie familială severă, se poate efectua screening pentru mutații (receptor LDL, PCSK9, Apo B). Dovezile unei mutații funcțional relevante sunt concludente.

II.Hipertrigliceridemia primară poate apărea în următoarele condiții:

A) Hipertrigliceridemie familială

În principal concentrațiile de trigliceride între 150 și 500 mg/dl (1,70 și 5,65 mmol/l), adesea concentrații scăzute de colesterol HDL. Dacă nu sunt prezenți alți factori de risc, nu există un risc crescut de ateroscleroză.

b) Chilomicronemia și sindromul chilomicronemia (concentrație de trigliceride> 1000 mg/dl (11,29 mmol/l)

Această formă severă de hipertrigliceridemie se caracterizează de obicei printr-o creștere a VLDL și a chilomicronilor în sânge. Cauzele secundare trebuie excluse, cum ar fi B. boli ale ficatului și rinichilor, abuz de alcool, pancreatită și diabet zaharat, care deraiază o hipertrigliceridemie moderată existentă. O examinare a rudelor adulte de gradul I este necesară pentru a verifica dispoziția familiei.

Dacă concentrația trigliceridelor depășește 1000 mg/dl (11,29 mmol/l), crește vâscozitatea plasmatică și a sângelui integral. Deoarece vâscozitatea plasmatică este unul dintre principalii factori determinanți ai microcirculației, aceasta poate duce la boli secundare grave (sindromul chilomicronemiei), cum ar fi:

- pancreatita acuta
- Subperfuzie cerebrală
- angină pectorală

III. Hiperlipidemii mixte

A) Disbetalipoproteinemie familială (boala Remnant)

O indicație (dată în mg/dl) este o concentrație la fel de crescută a colesterolului și a trigliceridelor (coeficient de colesterol/trigliceride de la 0,7 la 1,3), cauzată de o acumulare de resturi de chilomicron și VLDL în plasmă. Electroforeza lipoproteinelor (banda beta largă) sau determinarea fenotipului apolipoproteinei E este o etapă suplimentară.

b) Hiperlipidemie combinată familială:

Prezența diferitelor fenotipuri de hiperlipidemie (hipercolesterolemie izolată, hipertrigliceridemie izolată sau hiperlipoproteinemie mixtă cu o creștere simultană a concentrațiilor de colesterol LDL și trigliceride) într-o familie cu antecedente familiale pozitive simultane pentru boala coronariană timpurie este tipică.

Obiective de terapie

Următoarele texte sunt în curs de revizuire. Puteți găsi orientările actuale ale EAS/ESC aici.

Scopul terapiei hipolipemiante este de a reduce riscul de boli secundare. Obiectivele terapiei se bazează pe riscul global al pacientului. O valoare țintă pentru colesterolul LDL este stabilită în conformitate cu riscul global. Riscul global este alcătuit din următorii factori de risc: vârstă, sex, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, precum și prezența fumatului, diabet zaharat și povară genetică. Gradul de pericol poate fi determinat din așa-numitele scoruri de risc (PROCAM, ESC). Tratamentul include sfaturi cuprinzătoare care nu ar trebui să se limiteze doar la tulburarea metabolismului lipidic.

I. Obiective de tratament în hipercolesterolemie primară (concentrație crescută de colesterol LDL):

Abordarea terapeutică

Eficacitatea clinică a măsurilor de reglare a lipidelor a fost dovedită în aproape toate studiile de intervenție. Cu cât riscul general și valorile inițiale sunt mai ridicate și cu cât scăderea colesterolului LDL a fost mai eficientă, cu atât influența favorabilă asupra evoluției bolii coronariene a fost mai pronunțată.

Măsuri terapeutice non-medicamentoase

Cu colesterol LDL ridicat

Ajustați aportul de calorii la necesarul de calorii
Consumați puține grăsimi, în special mai puține grăsimi animale (înlocuiți acizii grași saturați cu acizii grași mononesaturați sau polinesaturați
Consumați multe legume și fructe
Limitați aportul de colesterol
Mănâncă 1-2 porții de pește cu conținut ridicat de grăsimi pe săptămână (de exemplu, somon, macrou, hering, sardină)
Creșteți conținutul de fibre

Pentru hipertrigliceridemie

nu bea alcool
Consumați câteva zaharuri rapid absorbabile, dar preferați alimentele bogate în fibre

Pentru toate tulburările metabolismului lipidic este activitate fizică regulată recomandabil. Activitățile orientate spre anduranță (mersul pe jos, mersul forțat, mersul pe bicicletă și înotul), cel puțin 30 de minute de activitate fizică moderat intensă, rezistentă în 5 zile pe săptămână sau 20-30 de minute de activitate fizică intensă în 3 zile pe săptămână sunt favorabile.

Dacă sunteți supraponderal (circumferința taliei: femei> 88 cm, bărbați> 102 cm; indicele de masă corporală> 25 kg/m²), se recomandă reducerea greutății susținută.

Principiile terapiei medicamentoase

Dacă schimbarea dietei și a stilului de viață nu duce la obiectivul terapeutic dorit, este necesară farmacoterapia pentru dislipoproteinemie (în general după 3 luni, dacă nu există o boală vasculară manifestă). Schimbarea dietei trebuie menținută și în timpul terapiei medicamentoase. Deoarece pacienții cu manifestări aterosclerotice dovedite prezintă un risc semnificativ crescut de apariție a unui eveniment coronarian, terapia medicamentoasă cu statină trebuie începută într-un stadiu incipient. Trebuie remarcat faptul că la pacienții care tocmai au avut infarct miocardic, concentrația de colesterol LDL poate fi fals scăzută timp de până la 3 luni. Doar după acest timp poate fi evaluată definitiv doza de întreținere a agentului de scădere a colesterolului.

Recomandări pentru terapia medicamentoasă

I. Hipercolesterolemie primară:

Inhibitori ai HMG-CoA reductazei, atorvastatină, rosuvastatină, simvastatină, pravastatină, fluvastatină, lovastatină

Dozele standard ale acestor medicamente scad de obicei colesterolul LDL cu 30 până la 40%. O dublare a dozei duce doar la o creștere suplimentară a eficacității cu 6%. Riscul de reacții adverse (transaminaze, CK) crește odată cu creșterea dozelor.

Dacă valorile țintă nu sunt atinse cu statine, există opțiunea combinării acestuia cu inhibitorul de absorbție a colesterolului ezetimib, cu rășini de schimb sau, dacă este necesar, cu fibrate. Acest lucru duce la o scădere suplimentară a colesterolului LDL cu până la 20-25%.

Rășinile schimbătoare de ioni sunt opțiuni de terapie nesistemice care oferă o reducere de 15 până la 30% a colesterolului LDL. Cu Colesevelam, un medicament îmbunătățit din această clasă de substanțe este disponibil sub formă de tablete din 2008. Spre deosebire de vechile rășini schimbătoare, cum ar fi colestiramina, aceasta nu prezintă probleme de toleranță gastro-intestinală și poate fi, de asemenea, luată foarte bine în combinație cu o statină și/sau ezetimib.

Inhibitorii de subtilizină/kexin tip 9 (PCSK9) ai proteinazei convertase (alirocumab, evolocumab) sunt disponibili din 2015. GBA a adoptat rezoluții pentru utilizarea lor. Acestea pot fi prescrise numai dacă valoarea țintă a colesterolului LDL nu a fost atinsă după cel puțin un an de terapie, cu terapia medicamentoasă maxim tolerată, recomandată în general. Trebuie să existe un risc ridicat de ateroscleroză. Preparatele sunt de obicei injectate subcutanat la intervale de două săptămâni. Prin utilizarea lor, se pot obține valori ale colesterolului LDL mult sub 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Noua prescripție și monitorizarea acestei terapii pot fi efectuate numai de specialiști în medicină internă și cardiologie, specialiști în medicină internă și endocrinologie și diabetologie, specialiști în medicină internă și angiologie și specialiști care lucrează în clinici specializate de lipide.

Afereza lipoproteinelor (eliminarea extracorporală a LDL) este indicată în formele severe de hipercolesterolemie, dacă s-a instalat deja boala coronariană și schimbarea dietei în legătură cu terapia combinată cu medicamente nu a dus la o reducere suficientă a colesterolului LDL.

La tulburări secundare ale metabolismului lipidic Dacă este posibil, accentul se pune pe terapia consecventă a bolii de bază. Dacă acest lucru nu este suficient, trebuie urmată aceeași procedură ca și pentru tulburările primare de metabolizare a lipidelor, luând în considerare calitatea vieții.

II.Hipertrigliceridemie primară:

Pe lângă abstinența absolută de la alcool, se poate efectua terapie cu fibrate și/sau preparate din ulei de pește. Datele studiului convingătoare nu sunt disponibile în prezent pentru această indicație.

III. Hiperlipidemii mixte:

Accentul este pus pe încercarea de a aduce colesterolul LDL la valoarea țintă (a se vedea mai sus).

În hiperlipidemia combinată familială, terapia depinde de constelația actuală de lipoproteine.

Disbetalipoproteinemia familială și hiperlipidemia familială combinată trebuie tratate cu medicamente chiar dacă concentrațiile de trigliceride sunt relativ scăzute și după ce toate măsurile dietetice au fost epuizate.

Statinele sunt utilizate în principal aici.

La pacienții cu risc crescut cu trigliceride ridicate și niveluri scăzute de colesterol HDL, acesta poate fi combinat cu fibrate (de exemplu bezafibrat, fenofibrat).