Restricție de sare pentru prevenirea bolilor cardiovasculare

Klaus, Dieter; Hoyer, Joachim; Middeke, Martin

Fundal: Restricția aportului de sare este asociată cu o scădere a valorilor tensiunii arteriale crescute de aproximativ 4/2 mmHg la pacienții hipertensivi, cu o scădere mai mică a tensiunii arteriale de aproximativ 1/0,6 mmHg la persoanele normotensive. Deoarece riscul cardiovascular crește continuu de la valori ale tensiunii arteriale sistolice peste 115 mmHg, pare posibilă o prevenire primară a bolilor cardiovasculare prin scăderea tensiunii arteriale medii în populația generală.

Metodă: Recenzie bazată pe o căutare selectivă a literaturii.

Rezultate: În mai multe studii, o restricție privind aportul de sare de masă a fost asociată cu o reducere a morbidității și mortalității cardiovasculare. În studiile observaționale controlate, scăderea riscului relativ ajustat a variat de la 25 la sută în 15 ani la 41 la sută în trei ani.

Concluzie: Studiile fac probabil ca o reducere moderată a aportului zilnic de sare în populația generală de la 8 la 12 grame în prezent la 5 la 6 grame poate fi de așteptat să beneficieze de povara bolilor și a economiei. Riscurile posibile pentru câteva grupuri de oameni sunt previzibile și controlabile. O reducere generală a sării de masă poate fi realizată numai prin reducerea conținutului de sare de masă a alimentelor procesate industrial, deoarece 75-80 la sută din sarea de masă consumată zilnic este livrată împreună cu acestea. Pe lângă restricția generală propusă a aportului de sare de masă, măsurile de prevenire primară bazate pe populație includ, de asemenea, o schimbare a stilului de viață și o modificare a dietei.

Consumul de sare de masă, riscul cardiovascular și incidența hipertensiunii

În publicațiile citate de autori, în cea mai mare parte au fost menționate și discutate doar riscurile relative ajustate. Autorii au calculat modificările riscului absolut din datele brute date în unele publicații. O creștere de 100 mmol (≈ 5,8 g NaCl) a aportului de sare de masă este asociată cu o creștere a evenimentelor cardiovasculare de 51% și a mortalității globale cu 26%, așa cum a fost cazul într-un studiu prospectiv de 7 ani în Finlanda cu 1.173 bărbați și 1.263 Femeile prezentate a căror aport de sodiu a fost determinat prin determinarea excreției renale de sodiu (e5).

Într-o meta-analiză publicată recent a 13 studii cu 177.025 de participanți și o durată a studiului între 5 și 19 ani, o creștere a consumului de sare de masă de 5 g pe zi a fost asociată cu o creștere a ratei accidentelor vasculare cerebrale cu 23% și a bolilor cardiovasculare cu 17% (6 ). Consumul ridicat de sare duce la creșterea mortalității prin accident vascular cerebral, indiferent de creșterea tensiunii arteriale (e6, e7). Acest lucru indică faptul că aportul ridicat de sare este un factor de risc cardiovascular independent de tensiunea arterială (grafic gif ppt), după cum se poate observa din alte studii clinice și experimentale (4, 5) (Caseta 1 gif ppt) .

În schimb, o restricție a aportului de sare este asociată cu o scădere a evenimentelor cardiovasculare. În studiul TOHP-I („studiu de prevenire a hipertensiunii arteriale”) la persoanele ușor supraponderale cu valori crescute ale tensiunii arteriale (7), 744 de participanți au avut un aport de sare de 2,6 grame timp de un an și jumătate, în studiul TOHP-II 2 382 de participanți redus cu 2,0 grame timp de patru ani. Riscul relativ de evenimente cardiovasculare 15 sau 10 ani mai târziu la participanții cu restricție de sare după ajustarea diferiților factori de influență a fost semnificativ cu 25% mai mic decât în grupurile de control, în care nu s-a efectuat nicio restricție de sare în perioadele de studiu în acel moment (reducerea riscului absolut [ARR] 1,4) La sută). Mortalitatea totală a scăzut cu 20 la sută (ARR 0,3 la sută), dar nu a atins un nivel de semnificație. Titze și Ritz (e8) subliniază că frecvența redusă a evenimentelor cardiovasculare din acest studiu se datorează în principal dietelor intensive și sfaturilor comportamentale menite să reducă aportul zilnic de sare.

În Taiwan, în două din cinci bucătării mari din casele de bătrâni, sarea de masă a fost înlocuită cu o sare minerală cu sare redusă, îmbogățită cu potasiu (49% NaCl, 49% KCl), drept urmare consumul de sare de masă la 768 de veterani a scăzut de la 13,1 grame la 9,6 grame/Ziua redusă. După 31 de luni, mortalitatea cardiovasculară ajustată în grupul cu soluție salină a fost cu 41 la sută mai mică decât în grupul martor cu aport nesalubar de soluție salină (date brute: 27 evenimente la 2 057 persoane-ani în grupul de intervenție comparativ cu 66 evenimente la 3 218 persoane-ani în grupul de control [8] ). Aceasta corespunde unui ARR de 0,74%.

În Japonia, mortalitatea prin accident vascular cerebral a scăzut cu 43,5% între 1970 și 1990 (date brute: 99/100.000 față de 175/100.000), ceea ce este asociat cu o reducere a consumului mediu de sare de masă de la 14,5 la 12,5 grame/zi a fost (12, e10).

Scăderea aportului de sare este însoțită de o scădere a tensiunii arteriale în populație. O reducere a aportului zilnic de sare cu 0,9 grame, care a fost controlată prin excreția de sodiu, și o creștere a aportului de fructe și legume au fost într-un sat japonez cu 550 de locuitori, comparativ cu un sat de control în care aportul de sare de masă a crescut cu 0,7 grame, asociat cu o scădere a tensiunii arteriale sistolice medii de 2,7 mmHg în decurs de un an. Tensiunea arterială diastolică a rămas aceeași (13).

Scăderea tensiunii arteriale medii este, de asemenea, asociată cu o scădere a incidenței hipertensiunii (e11). În Carelia de Nord, între 1982 și 1997, tensiunea arterială medie a fost redusă cu 6/3 mmHg la bărbați și cu 7/3 mmHg la femei, cu o scădere a prevalenței hipertensiunii arteriale la bărbați de la 35,1 la 28,7% la femei conectat de la 28,4 la 20,8 la sută (e12).

În unele studii, care, cum ar fi Studiul scoțian asupra sănătății inimii (14) și Studiul de la Rotterdam (15), s-au extins doar pe câțiva ani de observație sau sunt controversate metodologic (16, e13), fie unul (14, 15), fie unul relație inversă (16) găsită între nivelul aportului de sare de masă și bolile cardiovasculare.

Unul dintre punctele de critică a datelor publicate de Alderman din sondajul NHANES-I din 1992 (16) ar trebui menționat doar în acest moment că consumul zilnic de sare de masă timp de 19 ani se bazează pe consumul unei singure zile („rechemare de o zi”) a fost determinat. În studiul NHANES-III de nouă ani din 2000 (e14), o incidență crescută a bolilor cardiovasculare cu aport scăzut de sare nu mai era semnificativă ca în studiul NHANES-I, ci doar ca o tendință. Alderman (17) discută posibilitatea unei curbe J între aportul de sodiu și morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară, ceea ce este sugerat și de descoperirile experimentale (e15).

Îndoieli cu privire la beneficiile și posibilele pericole

În experimentele pe termen scurt, mai mulți investigatori au observat activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron și a sistemului simpatic, o scădere a sensibilității la insulină și o creștere a colesterolului LDL, a trigliceridelor și a acidului uric (Caseta 2 gif ppt). Jьrgens și Graudal (20) evaluează creșterea cu 5% a colesterolului LDL ca un posibil risc de creștere a bolilor cardiovasculare. Aceste creșteri ale LDL au fost observate numai în condițiile extreme ale unei restricții drastice scurte de sare, de cinci până la șapte zile, la 1 gram/zi. Cu toate acestea, pentru prevenirea primară a bolilor cardiovasculare, se recomandă doar o restricție moderată a sării la 5 până la 6 grame. În studiul TOMHS, acei participanți cu hipertensiune arterială ușoară care au efectuat o reducere a sării de 1,5 grame/zi ca singură măsură terapeutică, au avut o reducere a valorilor LDL de 7,5 mg/dL și după 4,4 ani de trigliceride observate în jur de 19,2 mg/dL observate (e16).

Creșterea valorilor reninei și aldosteronului plasmatic la aproximativ trei ori este interpretată de Jьrgens și Graudal (20) ca o contrareglare fiziologică. Studii mai recente au arătat că o creștere a reninei plasmatice nu duce la o incidență crescută a bolilor cardiovasculare (e17). În cazul indienilor Yanomamo, care ingeră doar 0,4 grame de NaCl pe zi, valorile reninei plasmatice sunt, de asemenea, crescute până la aceste valori, iar aldosteronul chiar de zece ori, fără rapoarte de boli cardiovasculare frecvente (e18).

Diareea violentă pe termen scurt sau vărsăturile prelungite nu ar trebui să conducă la un deficit de sodiu sau să fie gestionabile la fel ca o pierdere de sodiu datorată bolilor renale sau insuficienței suprarenale dacă aportul zilnic de sare este redus moderat la 5 până la 6 grame pe zi, ceea ce este cu mult peste cerința minimă de un gram. Partea geriatrică (21) avertizează cu privire la deficiența de sodiu la vârstnici în cazul restricționării sării. Cu toate acestea, majoritatea persoanelor în vârstă vor beneficia de restricționarea consumului de sare, deoarece 60 până la 70% dintre cei cu vârsta peste 70 de ani suferă de hipertensiune senilă sistolică, care este la fel de pozitiv influențată de reducerea aportului de sare ca hipertensiunea sistolico-diastolică (e19).

Pentru femeile însărcinate nu se observă niciun pericol într-o restricție moderată a sării. Limita superioară a consumului de sare de masă de 5,8 grame/zi stabilită de Consiliul SUA pentru Alimentație și Nutriție în 2004 se aplică și femeilor însărcinate (22, e20). Studiile controlate la femeile însărcinate nu au arătat efecte asupra tensiunii arteriale a persoanelor examinate sau asupra greutății la naștere a nou-născuților atunci când aportul de sare a fost redus la 3,5 grame/zi (e21).

În regiunile cu guș endemic, restricțiile generale de sare pot duce la deficit de iod; suplimentarea cu iod este deja necesară în timpul sarcinii (e22). Un deficit de iod care este posibil cu un consum redus de sare poate fi compensat prin creșterea concentrației de iod din sarea de masă (23).

După cum arată studiile efectuate pe populațiile primitive (e23), cerința minimă de sare de masă este de aproximativ 1 gram de sare de masă pe zi. O reducere a consumului de sare de masă în țările industrializate de la 8 la 12 grame pe zi la 5 la 6 grame a fost recomandată pacienților hipertensivi de către OMS (23) și numeroase societăți medicale (e24, e25) în ghidurile lor de mai mulți ani și acum și pentru populația generală propus (22). Acest lucru este dificil de realizat în viața de zi cu zi, deoarece oamenii din națiunile industrializate occidentale consumă 75 până la 80% din sarea de masă pe care o consumă cu alimente procesate industrial (cârnați, brânză, conserve, mese gata preparate, fast-food, restaurante și mese de cantină) și, mai presus de toate, cu pâine (Caseta 3 gif ppt). Prin urmare, este logic să reducem treptat conținutul de sare al alimentelor cu 40-50%.

Măsura reducerii sării de masă și scăderea obținută a tensiunii arteriale determină succesul unei reduceri a sării de masă în populația generală. Cu o reducere moderată a aportului de sare de masă de 3 grame/zi, este de așteptat o reducere a tensiunii arteriale sistolice de 1,8 până la 3,5 mmHg în medie la persoanele normotensive (24, e28). Scăderea tensiunii arteriale sistolice este asociată cu o reducere relativă a bolilor cardiace ischemice și a mortalității cardiovasculare de 4 până la 5% și o scădere a mortalității prin toate cauzele de 3% (25). În SUA, se așteaptă o reducere a consumului de sare de masă la o medie de 5,8 grame/zi pentru a reduce cazurile de hipertensiune cu 11 milioane și pentru a economisi 18 miliarde de dolari în asistență medicală pe an (e29). Scăderea incidenței hipertensiunii arteriale printr-o reducere generală a sării de masă ar contracara creșterea obezității, diabetului și insuficienței renale terminale care a avut loc în ultimii ani atât în SUA, cât și în Europa (e30).

O reducere generală a sării de masă poate fi, de asemenea, benefică pentru copii, deoarece nivelul aportului de sare de masă în copilărie influențează nivelul tensiunii arteriale la copii și adolescenți, iar aportul ridicat de sare poate crește apetitul pentru sare (e31). Pe măsură ce crește consumul de băuturi răcoritoare, crește și aportul de sare al copiilor și adolescenților. Prin urmare, o reducere a sării de masă ar fi, de asemenea, una dintre măsurile de combatere a creșterii obezității la tineri (e32).

În contextul acestei imagini de ansamblu, nu este posibil să intrați în toate studiile privind influența bolilor cardiovasculare (e33, e34) și a celorlalte efecte benefice ale acestora (5, e13), precum și a complexului de sensibilitate la sare (e35). Sarcina grupului de lucru planificat „Mai puțină sare pentru toată lumea” (e36) trebuie să fie evaluarea critică a beneficiilor și riscurilor restricției generale a sării. Nu este de așteptat un succes rapid cu o reducere treptată a conținutului de sare din alimentele procesate. Este necesară răbdarea, la fel și informațiile nedogmatice și constante ale populației. Trebuie subliniat faptul că modificările stilului de viață și ale dietei, ca măsuri încercate și testate pentru prevenirea primară a bolilor cardiovasculare, nu numai că trebuie păstrate, ci crescute, deoarece aportul ridicat de sare și tensiunea arterială crescută sunt doar doi dintre mulți factori de risc cardiovascular.

Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
trimis: 22 septembrie 2009, versiune revizuită acceptată: 11 ianuarie 2010

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Dieter Klaus
Eh Clinica medicală a Clinicii Dortmund
Quellenweg 7
44267 Dortmund
E-mail: [email protected]

Restricție de sare pentru prevenirea bolilor cardiovasculare

Fundal: Restricționarea aportului alimentar de clorură de sodiu este asociată cu o reducere a tensiunii arteriale cu aproximativ 4/2 mmHg la pacienții hipertensivi și cu aproximativ 1/0,6 mmHg la persoanele normotensive. Deoarece se știe că riscul cardiovascular crește constant cu valori ale tensiunii arteriale sistolice începând de la 115 mmHg, scăderea tensiunii arteriale medii a populației generale prin restricție dietetică a sării pare a fi o formă practicabilă de prevenire primară a bolilor cardiovasculare.

Metodă: Căutare și revizuire selectivă a literaturii.

Rezultate: Studii multiple au arătat că restricția alimentară a sării este asociată cu morbiditate și mortalitate cardiovasculară mai scăzută. Reducerea riscului relativ ajustat în studiile observaționale controlate variază de la 25% pe 15 ani la 41% pe trei ani.

Concluzie: Pe baza studiilor disponibile, se pare că o scădere moderată a aportului zilnic de clorură de sodiu de către populația generală de la 8 la 12 grame pe zi (valoarea actuală) la 5 la 6 grame pe zi ar fi un public util măsură de sănătate, cu beneficii economice, de asemenea. Riscurile potențiale pentru anumite grupuri de indivizi sunt previzibile și controlabile. O reducere generală a aportului alimentar de sare poate fi realizată numai prin reducerea conținutului de clorură de sodiu din alimentele procesate industrial, deoarece acestea reprezintă 75% până la 80% din clorura de sodiu consumată zilnic. În afară de reducerea generală a aportului alimentar de sare, alte măsuri importante de prevenire primară pentru populația generală includ schimbări în stilul de viață și în obiceiurile alimentare.

Cum se citează: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (26): 457-62