Retragerea de la tratament, renunțarea la tratament în bolile cerebrovasculare severe (ischemie, sângerare)

rezumat

În cazul bolilor neurologice severe, în ciuda numeroaselor opțiuni de echipament tehnic, examinarea clinico-neurologică repetată rămâne cea mai fiabilă sursă de informații cu privire la crearea unui prognostic. Limitele efortului medical trebuie luate în considerare cel târziu atunci când, în momentul tratamentului intensiv, o nouă complicație neurologică gravă face posibilă o dezvoltare nefavorabilă. Cel puțin în cazul unui accident vascular cerebral sever, există câteva afirmații privind nutriția timpurie și retragerea din terapie.

Cuvinte cheie: prognostic, retragere din terapie, paliație, accident vascular cerebral, nutriție enterală

Abstract

Deși au fost dezvoltate multe tehnici noi (de exemplu, neuroimagistica funcțională) pentru a îmbunătăți atât precizia diagnosticului, cât și precizia prognostică la pacienții cu afecțiuni neurologice grave, evaluarea clinică repetată de către un neurolog instruit rămâne cea mai bună practică. Apariția unei complicații neurologice severe în timpul terapiei intensive conduce inevitabil la luarea în considerare a tratamentului de reținere. Cel puțin în accidentul vascular cerebral sever există câteva afirmații cu privire la utilizarea măsurilor pentru a utiliza hrănirea timpurie a tubului sau chiar pentru a limita îngrijirea la alți pacienți.

Cuvinte cheie: prognostic, tratament de reținere, terapie paliativă, accident vascular cerebral, hrănire cu sânge

Informații generale despre retragerea din terapie pentru boli neurologice severe

Diagnosticul și prognosticul neurologic

În cazul bolilor neurologice severe care necesită tratament medical intensiv, rudelor le este deseori mai greu să înțeleagă gradul de afectare a sistemului nervos decât în cazul altor boli din cauza semnelor fizice externe deseori lipsă. 1 Exemple care provoacă o confuzie deosebită între profanul medical sunt afecțiunile clinice, cum ar fi moartea creierului, coma și sindroamele asemănătoare coma, cum ar fi sindromul apallic („coma”) și sindromul blocat. Chiar și profesioniștii din domeniul medical sunt adesea copleșiți de sarcina de diagnostic.

Nivelul ridicat de încredere în medicina modernă, claritatea și simplitatea diagnosticului în multe discipline non-neurologice, sugerează în mod eronat că aceeași simplitate a diagnosticului poate fi de așteptat și la pacienții cu conștiință afectată. În plus, numeroase articole științifice populare, cu imagini deosebit de atrăgătoare ale proceselor funcționale din creier, sugerează posibilități nelimitate în diagnostic și terapie pentru pacienții cu tulburări de conștiență. Cu toate acestea, este exact opusul. Datorită complexității subiectului, diagnosticul în neurologie este mai puțin dezvoltat decât în multe alte domenii ale medicinei. 2 Membrii familiei care urmează să ia decizii pentru un pacient grav bolnav neurologic, care nu își pot exercita dreptul la autodeterminare, se așteaptă totuși la claritatea diagnosticului cu care sunt obișnuiți din alte discipline. Vă așteptați la precizie, pe care echipa de tratament o poate oferi rareori în astfel de cazuri. Prin urmare, poate fi utilizată o imagine RMN susținută până la ochiul profanului, pentru. B. îndeplinește așteptările celor dragi într-un mod complet greșit.

Starea actuală a cunoștințelor arată, de asemenea, că, în ciuda posibilităților tehnice, examinarea clinico-neurologică repetată de către neurologul experimentat rămâne cea mai fiabilă sursă de informații. Cu toate acestea, rezultatele echipamentului de diagnosticare suplimentar pot susține rezultatele examenului clinic. Incertitudinile în diagnostic, care încă există, duc inevitabil la incertitudini în pregătirea prognosticului. Cu toate acestea, prognosticul este din nou un factor determinant pentru planul de tratament ulterior.

Limitele efortului medical

În medicina de urgență, principiul conservării vieții are prioritate. În primele ore până la zilele unei boli neurologice severe, pe care pacientul o petrece de obicei în unitatea de terapie intensivă, se obțin cunoștințe esențiale din examinarea clinico-neurologică repetată, din echipamentul de diagnostic suplimentar și din anamneza neurologică, care include și informații de la rude. . Aceste descoperiri pot fi utile în proiectarea unei terapii promițătoare sau, în cazurile adecvate, pot contribui la paliația eficientă.

Trebuie luate în considerare îngrijirea adecvată și tratamentul paliativ pentru următoarele afecțiuni neurologice severe: 3

Comă anoxică acută
Sindrom apallic postanoxic complet
Coma alfa
Sindrom complet blocat
Encefalopatie septică severă, metabolică
Encefalita hemoragică peracută
Presiune intracraniană cu siguranță decompensată
Hemoragie intracerebrală severă cu invazie ventriculară
Sângerări pontine severe
Infarcte cerebrale care ocupă spațiu refractar la terapie

Complicații neurologice la pacienții cu demență avansată

Tulburări neuromusculare netratabile avansate:

Boala neuronilor motori
Distrofia musculară, atunci când nu există nicio șansă de remisie în ciuda ventilației intermitente la domiciliu

Limitele efortului medical intensiv trebuie luate în considerare cel târziu atunci când o nouă complicație neurologică gravă face probabilă o dezvoltare nefavorabilă în momentul tratamentului intensiv. Aceste limite pot fi împărțite în cel puțin trei niveluri: 4

Dacă există un ordin scris de a nu efectua măsuri de resuscitare (nu resuscitați = DNR).
Formă extinsă: efortul de terapie intensivă este menținut, dar nu crescut. Aceasta înseamnă că șansa de îmbunătățire este menținută. Cu toate acestea, în cazul unei deteriorări clinice, o creștere a efortului de terapie intensivă ar părea inutilă.
Retragerea la măsuri pur paliative.

Este recomandabil să informați rudele într-un stadiu incipient cu privire la toate formele de retragere din terapie. De asemenea, este necesar să se caute o atitudine uniformă între întreaga echipă de tratament, pentru a evita comunicarea inconsecventă cu rudele.

Retragerea din terapia pentru infarctul cerebral ischemic sau hemoragic

În literatura medical-științifică există doar câteva reguli aplicabile în general cu privire la decizia de a se retrage din terapie sau de a renunța la terapie pentru diferite boli neurologice. La urma urmei, există câteva afirmații privind retragerea din terapie, cel puțin pentru accidentele vasculare cerebrale severe, motiv pentru care acest subiect este tratat aici ca o secțiune separată.

Acest lucru înseamnă, de obicei, atât infarctul cerebral ischemic, cât și cel hemoragic.

Accidentul vascular cerebral este boala neurologică care duce cel mai adesea la moarte. De multe ori lasă în urmă și un handicap sever, care poate limita grav calitatea vieții. Imprevizibilitatea accidentelor vasculare cerebrale, valoarea pronosticului în cea mai mare parte neclară a echipamentului de diagnosticare suplimentar (imagistica utilizând CT sau RMN, examinările electrofiziologice precum EEG și potențialele evocate) și alte dificultăți în stabilirea unui prognostic fac adesea dificilă decizia de a vă retrage din terapie.

S-a demonstrat că resuscitarea cardiopulmonară nu îmbunătățește succesul tratamentului neurologic după un accident vascular cerebral. 5,6 Deși prognosticul pentru ventilația mecanică în accidentul vascular cerebral major este, în general, slab, există o minoritate de pacienți care supraviețuiesc fără dizabilități severe. 7 Rata precoce a mortalității prin accident vascular cerebral este determinată în principal de umflarea și hernierea creierului (prindere) din prima săptămână, precum și de alte complicații care urmează. 8 Spre deosebire de multe alte boli, pacientul poate fi ocazional treaz și orientat complet timp de câteva zile după apariția hemiplegiei înainte ca acesta să devină comatos. Semnele unui accident vascular cerebral sunt accidentele cerebrale în sine, de aceea este recomandabil să discutați cu pacientul despre utilizarea măsurilor care prelungesc viața după primul eveniment.

De câțiva ani, oamenii se gândesc la limitele cheltuielilor medicale pentru accidentele vasculare cerebrale severe. Un sondaj reprezentativ al experților în AVC din Canada și SUA a căutat consensul pentru un DNR în primele 2 săptămâni de AVC major. Au fost dezvoltate următoarele trei criterii principale pentru o ordine a unui DNR într-un accident vascular cerebral:

1) Definiția accidentului vascular cerebral sever

Un accident vascular cerebral sever este asociat cu persistența deficitelor neurologice clinice severe timp de 24 de ore, uneori cu progresia simptomelor, adesea cu înnorarea timpurie a conștiinței. În general, conduce la o dependență totală a pacientului în viața de zi cu zi. Pacientul nu trebuie să prezinte abilități motorii sau aproape deloc pe cel puțin o parte a corpului și trebuie să prezinte fie o tulburare de vigilență, lipsa unei reacții semnificative sau afazie globală.

2) Leziuni cerebrale care pun viața în pericol

Compresia trunchiului cerebral duce la afectarea creierului care pune viața în pericol. Aceasta se întâmplă a) printr-o hemoragie intracerebrală mare (ICB), care este de obicei asociată cu o invazie ventriculară, b) printr-un infarct ischemic mare emisferic cu o deplasare a liniei mediane, c) prin infarcturi infratentoriale la mai multe înălțimi ale trunchiului cerebral și cerebelului.

3) Comorbiditate semnificativă

Următoarele condiții non-neurologice sunt considerate factori de risc semnificativi pentru deces în prima lună după un accident vascular cerebral: pneumonie, embolie pulmonară, sepsis, infarct miocardic recent, cardiomiopatie și aritmii care pun viața în pericol. Aceste comorbidități trebuie privite întotdeauna ca complicații frecvente ale unui accident vascular cerebral sever, care indică, de asemenea, o probabilitate crescută de deces în faza subacută.

Aproximativ 8% nu au membri ai familiei înainte și în momentul unei decizii DNR. Cu acești pacienți, o decizie unilaterală a medicului trebuie să fie deosebit de bine fundamentată. 8 Resuscitarea și ventilația mecanică nu ar trebui recomandate automat ca opțiuni de tratament pentru pacienții cu insultă severă, cu excepția cazului în care se solicită în mod expres. Resuscitarea poate fi potrivită pentru pacienții cu accidente vasculare cerebrale minore sau pentru infarcturile de trunchi cerebral cu descoperiri neurologice clinice masive, dar cu comorbiditate scăzută. Cerința de bază pentru un DNR ar trebui să fie ca personalul care alăptează să fie informat cu privire la prognosticul, interesele pacienților și poziția rudelor. De asemenea, s-a remarcat că instruirea medicală cu privire la modul de abordare a deznădejdii în terapie și prescripțiile DNR era absolut necesară.

Prognosticul este cel mai bine evaluat pe baza prezentării clinice și a stării premorbide a pacientului. 7 Datele actuale din studii sunt inadecvate pentru a prezice cu precizie, din diagnosticele suplimentare, leziunile cerebrale care vor duce inevitabil la moarte după un accident vascular cerebral. Sunt necesare studii suplimentare, în special cu privire la factorii de prognostic, pentru a preveni intervenții inutile la pacienții cu AVC terminal acut.

Nutriție timpurie la pacienții cu AVC

La până la jumătate dintre pacienții cu AVC, cel puțin în faza acută, există o tulburare de înghițire relevantă. 10 La pacienții cu un accident vascular cerebral sever, care iau în considerare retragerea din terapie, problema tipului de dietă joacă, de asemenea, un rol important.