Riscul de infecție din cauza rănilor prin mușcătură
Kuntz, Peter; Pieringer-Müller, Edeltraud; Hof, Herbert
Deoarece aproximativ 80% din cazuri sunt leziuni ușoare fără intervenție medicală (14), nu există date fiabile cu privire la numărul real de leziuni prin mușcături.
În Germania, companiile de asigurări de răspundere civilă înregistrează numărul de răni prin mușcături la 30.000 pe an (1). Conform studiilor americane, mușcăturile de câine au o incidență estimată de 1 până la 2
Milioane pe an sunt pe primul loc, urmate de mușcăturile de pisică cu aproximativ 400.000. Se presupune că mușcăturile umane sunt în jur de 40.000 până la 400.000. Judecând după numărul mușcăturilor de câine, decesele sunt foarte rare. 157 de cazuri au fost înregistrate în Statele Unite în perioada 1979-1988, în special la copii cu vârsta sub zece ani (2).
Frecvența infecției
Consecințele leziunilor prin mușcături sunt adesea limitate la o leziune pur superficială a pielii care se vindecă fără cicatrici sau complicații. Infecția plăgii apare doar în medie între 15 și 20 la sută din cazurile care sunt tratate de un medic (13, 14). Este dificil de prezis dacă o leziune a mușcăturii va duce la infecție atunci când se inspectează o rană proaspătă a mușcăturii. Plăgile care prezintă un risc deosebit de infecție sunt plăgile profunde sau murdare și cele cu distrugere severă a țesuturilor sau pe mâini și în apropierea oaselor și articulațiilor. Mușcăturile de pisică sunt deosebit de expuse riscului de infecție din cauza dinților ascuțiți ai pisicii și a riscului de puncție a oaselor, cu rate de infecție de peste 50% (10).
Frecvența infecției prin mușcături umane poate fi, de asemenea, presupusă a fi de aproximativ 50% (9). Din epoca pre-antibiotică de la mijlocul până la sfârșitul anilor treizeci, sunt date cifre înspăimântătoare: 10 la sută din cazurile de leziuni la mușcături umane au necesitat amputări dacă au primit asistență medicală în decurs de o oră, după aceea proporția a crescut la 33 la sută, iar decesele nu au fost neobișnuite (13).
Spectru patogen
Studiile microbiologice au arătat că aproximativ 85% din rănile prin mușcături conțin bacterii patogene (10, 11) (Tabelul 1), dar doar unele dintre cazuri conduc efectiv la o infecție.
În practică, Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius, streptococci, Capnocytophaga canimorsus și infecțiile mixte cu anaerobi (Bacteroides, Clostridia și altele) ar trebui să joace cel mai important rol ca agent infecțios în mușcăturile de animale. Datorită profilaxiei frecvente a tetanosului, tetanosul a devenit o raritate la noi. Streptococi, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spec. și anaerobi înainte (15).
Cu excepția rabiei (rabiei), infecțiile cauzate de viruși nu joacă un rol major în conformitate cu cunoștințele actuale, deși cazuri individuale de transmitere a hepatitei B și HIV au apărut la mușcăturile umane (13). Conform investigațiilor efectuate de Institutul Pasteur, numărul infecțiilor verificate cu rabie la animale în Franța în 1990 a fost de 82 la pisici și doar 49 la câini (8).
Infecții locale și sistemice
Infecțiile locale apar de obicei relativ devreme, în câteva ore și rareori până la două zile. Tipic pentru o infecție cu Pasteurella multocida este discrepanța dintre reacția inflamatorie ușoară și durerea subiectiv puternică. Uneori este vorba de secreții purulente în zona plăgii și limfadenită regională. În vecinătatea oaselor și articulațiilor, o deschidere a capsulei articulare sau puncția osului duce la procese inflamatorii ale articulațiilor, tendoanelor și învelișurilor tendinoase cu inflamație cronică uneori prelungită și restricții permanente la mișcare.
Ca urmare a răspândirii metastatice a agenților patogeni bacterieni, se pot dezvolta sepsis, meningită sau endocardită, precum și artrită septică sau osteomielită a oaselor neimplicate în primul rând. Chiar și efectele toxice cauzate de toxina sindromului șocului toxic de la S. aureus după o mușcătură umană au fost deja descrise (18).
Factori de gazdă
Pe baza câtorva decese după mușcături de animale, s-a demonstrat că Capnocytophaga canimorsus poate provoca simptome septice severe, dintre care unele sunt letale, la persoanele imunodeprimate. Diabetul, hepatopatiile și terapia cu corticosteroizi sunt factori de risc suplimentari (16, 17). Sunt, de asemenea, izbitoare multiplele infecții descrise de endoproteze de Pasteurella multocida după mușcături de animale (3, 4).
Mușcături de pisică
Datorită dimensiunii reduse a corpului, mușcăturile de pisică sunt relativ mici, dar dinții cu vârful acului creează foarte ușor puncții profunde care pot ajunge în spațiul articulațiilor sau în țesutul osos, în special pe mâini. Așadar, nu este deloc surprinzător faptul că peste 50% din rănile prin mușcătură sunt infectate, mai ales ca celulită locală, dar nu de puține ori ca artrita septică sau osteomielita. Majoritatea acestor infecții sunt Pasteurella multocida cu peste 50%, restul se distribuie printre alți agenți patogeni precum Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, streptococi și anaerobi în infecțiile mixte (12).
Mușcături umane
Mușcăturile umane sunt în general considerate a fi mai periculoase și au o rată de infecție mai mare decât mușcăturile de animale. Practic, se pot distinge două tipuri: mușcături reale datorate ocluziei dinților în țesut și mușcături „indirecte” datorate leziunilor atunci când pumnul închis lovește dinții. Aceste „răni prin mușcături” au adesea o lungime de doar doi până la cinci milimetri, dar rănesc adesea capsula articulară a osului metacarpal și falanga proximală a degetului mijlociu. Puncțiile oaselor cu osteomielită ulterioară apar, de asemenea, relativ frecvent. Prea târziu, incorect sau netratat, aceste infecții necesită adesea o amputare a degetului (19). Agenții infecțioși frecvenți sunt streptococii, stafilococii, Eikenella corrodens și spec. Haemophilus, care duc ocazional la osteomielită metastatică (5).
Istoricul medical și examinarea fizică
Anamneza unei leziuni prin mușcătură trebuie să se bazeze pe considerații medicale și, în cazul cererilor de despăgubire, și pe baza unor considerații juridice (tabelul 2). Dacă este posibil, animalul mușcător ar trebui să fie disponibil pentru examinare și măsuri de carantină, trebuie să se întrebe semnele rabiei. Dacă se suspectează rabia, în special în cazul animalelor sălbatice, trebuie prezentat un raport către departamentul de sănătate în termen de 24 de ore. Mai mult, pacientul ar trebui să fie întrebat cu privire la alergiile la medicamente și la consumul de medicamente, în special imunosupresoare, și trebuie stabilit statutul de vaccinare împotriva tetanosului. Un test funcțional al membrelor afectate ar trebui efectuat, de asemenea, în cazul leziunilor moderate sau ușoare, în special ale mâinii, pentru a identifica deteriorarea oaselor, nervilor și tendoanelor. În caz de îndoială, razele X clarifică dacă există fracturi sau corpuri străine, de exemplu așchiile dentare și oferă o indicație a distrugerii osoase și a dezvoltării acesteia în cazul unei infecții incipiente sau active. Dacă rănile nu sunt complet proaspete, este necesar să căutați semne de infecție și să examinați ganglionii limfatici regionali.
Obținerea materialului de cercetare
În cazul rănilor care nu depășesc opt ore și nu prezintă semne clinice de infecție, se poate renunța la un examen microbiologic cu profilaxie adecvată cu antibiotice, la fel ca și dacă rănile nu apar infectate după 24 de ore (14). Plăgile limită care par infectate și cele care sugerează afectarea articulațiilor, osului sau tendonului trebuie examinate întotdeauna bacteriologic, precum și leziuni moderate și severe, cu condiția să nu provină de la câini sau pisici ale căror spectre patogene pot fi determinate printr-o terapie cu antibiotice calculată. Datorită participării frecvente a anaerobilor, se recomandă utilizarea mijloacelor de transport adecvate. În caz de febră și frisoane, hemoculturile trebuie luate înainte de a începe sau continua tratamentul cu antibiotice.
Curățarea și dezinfectarea rănilor
Pentru a reduce numărul de germeni, zona plăgii trebuie clătită cu multă soluție salină sterilă fiziologică. Unii autori recomandă clătirea rănilor prin puncție cu o seringă. Utilizarea de antibiotice sau lichide de clătire care conțin iod este respinsă de unii autori deoarece, în opinia lor, nu oferă avantaje, dar irită și țesutul (14). Dacă se suspectează rabia, se recomandă clătirea completă cu apă și săpun, urmată de dezinfectarea cu tinctură de iod sau o soluție alcoolică de 60 până la 80% (7).
Îngrijire chirurgicală și debridare
Ablația țesutului necrotic și îndepărtarea corpurilor străine trebuie efectuate cu mare atenție în ceea ce privește închiderea plăgii, efectul cosmetic și riscul de infecție, pentru a realiza vindecarea cu cele mai mici defecte posibile (Tabelul 3).
Dacă o închidere primară sau secundară ar trebui să se efectueze pe plăgi neinfectate este încă un subiect de controversă. Se pare că există un acord pe scară largă că rănile infectate sau cele care primesc tratament medical mai târziu de 24 de ore ar trebui menținute deschise. Plăgile mușcate de la animale suspectate de rabie nu ar trebui, dacă este posibil, să fie cusute (7).
O închidere întârziată a plăgii după aproximativ două până la cinci zile este recomandată pentru toate mușcăturile grave ale omului și pentru toate rănile cu leziuni tisulare. Experiența cu lacrimi după ce a fost mușcată pe față și gât vorbește în favoarea reconstrucției chirurgicale și împotriva reintegrării operative a amputatului (20).
Cum este citat acest articol:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-969-972
[Numărul 15]
Numerele dintre paranteze se referă la bibliografia din tipăritul special, care trebuie solicitată autorului.
Adresa autorului:
Dr. med. Peter Kuntz
Dr. med. veterinar.
Edeltraud Pieringer-Müller
Prof. Dr. med. Herbert Hof
Institutul pentru Microbiologie Medicală și Igienă
Facultatea de Medicină Clinică Mannheim a Universității din Heidelberg
Clinica Mannheim
68135 Mannheim