Rolul nutriției în reumatologie - PDF Descărcare gratuită

Rolul nutriției în reumatologie Berlin, 5 decembrie 2013 www.rheumazentrum-halle.de Prof. Dr. med. habil. Spitalul Universitar Gernot Keyßer Halle Departamentul de Medicină Internă Clinica de Medicină Internă II 06097 Halle (Saale)

Intoleranțe alimentare - Definiții - Kleine-Tebbe J și colab. Dtsch Ärztebl 102: A 1965-69, 2005 - Intoleranță alimentară: tulburare de sănătate care nu poate fi clasificată în continuare. - Alergie alimentară reală: hipersensibilitate cauzată de funcționarea defectuoasă a sistemului imunitar Declanșator: Adesea proteine - Intoleranță alimentară (pseudo-alergie): hipersensibilitate fără implicarea sistemului imunitar Simptome similare cu alergia Declanșator: i.a. Aditivi (histamină, de ex. În brânză, vin roșu etc.)

Care sunt indicațiile că dieta poate declanșa RA? Carne pește vitamine/oligoelemente alcool cafea

Frecvența RA (%) 2 SUA Finlanda Noua Zeelandă Marea Britanie 1 Danemarca 0 Republica Cehă Norvegia Germania 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 0,18 Proporție per capita de grăsime animală a aportului de energie W. Grant, Br.J. Nutrition 2000 W. Koopman, Artrita și condițiile aliate 1997

Consumul de carne roșie crește riscul de RA? Poate! Studiu EPIC-Norfolk: - Date medicale despre aproximativ 26.000 de persoane - 88 de cazuri noi de boli inflamatorii articulare în 4 ani Compararea cu 176 de controale: În cazurile de RA, consum ușor mai mare de carne roșie și produse din carne Pattison DJ, Arthritis Rheum 50: 3804-3812, 2004 Nu! - Studiul sănătății asistenților medicali: 82 063 femei cu vârsta peste 20 de ani observate - Sondaj la fiecare doi ani - 546 femei cu RA nou Comparativ cu persoanele martor potrivite pentru vârstă, fără efecte ale consumului de carne asupra incidenței RA Benito-Garcia E, Arthritis Res Ther 9: R16, 2007

Consumul de pește și riscul RA Pedersen și colab., J. Rheumatol. 32 (7): studiu 1249-52 (2005) pe 57 053 de persoane care înregistrează urmărirea obiceiurilor de dietă și stil de viață aproximativ 5,3 ani, inclusiv 69 de pacienți cu RA nou dezvoltată

Consumul de pește și riscul RA Pedersen și colab., J. Rheumatol. 32 (7): 1249-52 (2005) Peștele gras reduce riscul de RA: Pentru fiecare aport suplimentar de 30 g de pește gras, riscul de RA este redus cu 49% (p 0,06) Risc crescut cu ingestia de pește slab!

Date de risc n-3-fs și RA cu lanț lung din cohorta suedeză de mamografie http://www.imm.ki.se/smc/

N-3-fs cu lanț lung și risc RA D. Guiseppe și colab., ARD Online First, 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Colectarea datelor de către FFQ (Food Frequency Questionnaire) Peste 32.000 de femei peste 2 milioane de persoane-ani 205 noi Cazuri RA identificate, ajustare în funcție de: vârstă starea fumatului consum de alcool consum de aspirină consum de energie

N-3-fs cu lanț lung și risc RA D. Guiseppe și colab., ARD Online First, 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Rezultat: Aport de peste 0,21g/d n-3-fs: cu 35% mai puțin RA - Numai sondaj de risc din 1997 Dacă se consumă mai mult de 0,21 g/zi: 52% mai puțin risc de RA. 1987 și 1997 sondează mai mult de o porție de pește pe săptămână: 29% mai puțin de risc

N-3-fs cu lanț lung și risc D. D. Giuseppe și colab., ARD Online First, 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Risc relativ Dietă n-3-fs, g/zi

Oligoelemente/vitamine și risc de studiu RA pe 29 368 de femei La început fără RA, 11 ani de observație Chestionare: 127 întrebări despre nutriția și utilizarea suplimentelor alimentare În cursul a 152 de cazuri recent descoperite de RA Merlino și colab., Arthritis Rheum 50:72 -77, 2004 Cerhan și colab., Am J Epidemiol 157: 345-54. 2003

Oligoelemente/vitamine și riscul RA redus RA RISC crescut 1 0 0,5 1,5 2,0 Vitamina D> 467 vs. 87 vs. 20 vs. 251 vs. 94,9 21 52 1,0

Rata cumulativă a incidenței Rata cumulativă a incidenței Protejează vitamina E împotriva artritei reumatoide? Karlson, E. W. și colab. Arth & Rheum 59: nr. 11; 1589-1595, 2008 0,0004 RA definitivă 0,0004 RA seropozitivă Studiu prospectiv Log-rank p = 0,56 Log-rank p = 0,08 39,144 lucrătoare din domeniul sănătății cu vârsta de cel puțin 45 de ani 0,0002 0,0002 600 UI Vitamina placebo E o dată la două zile sau placebo perioadă medie de observare Vitamina E 10 ani 106 cazuri de RA 50 cu vitamina E 0,0000 0 2 4 6 8 10 ani de urmărire Nu există risc: Vitamina E 19576 19528 56 dintre 19424 placebo 19294 19101 12477 Placebo 19558 19524 19425 19277 19093 12480 0.0000 Vitamina E 0 2 4 6 8 10 ani de urmărire Nu există risc: Vitamina E 19576 19528 19424 19294 19101 12477 Placebo 19558 19524 19425 19277 19093 12480

Vitamina D și bolile autoimune Hiraki L, at al: Arthritis Care & Research Vol. 64, pp 1829 1836, 2012 Efectele imunomodulatoare prin legarea la receptorii de vitamina D din celulele nucleului sistemului imunitar exprimă vitamina D-Rez. Macrofage Celule dendritice Celule NK Celule B și T Celule imunosupresoare și stimulatoare imune Antiproliferative Pro-diferențierea

Vitamina D și bolile autoimune Antico, A. și colab., Autoimmunity Reviews 12 (2012) 127 136 Dovezi discrete ale asocierii dintre nivelurile de vitamina D și scleroza multiplă, diabetul de tip I, boala inflamatorie a intestinului Puține dovezi ale implicării în RA și LES

Aportul alimentar de vitamina D și incidența RA și LES Rezultatele studiului de sănătate al asistenților medicali I și II Hiraki L, la al: Arthritis Care & Research Vol. 64, pp 1829 1836, 2012 73.629 asistente medicale în NHS până în 2006 45.544 asistente medicale în NHSII Incidente RA cazuri: 652 în NHS și 148 în NHSII Incidente SLE cazuri: 122 în NHS și 54 în NHSII Nicio asociere între incidență și aportul dietetic de vitamina D sau expunerea la soare!

Suplimentarea cu calciu și vitamina D și incidența RA Rezultatele studiului asupra sănătății femeilor Racovan M., și colab., Rheumatol Int (2012) 32: 3823 3830 Inițiativa pentru sănătatea femeilor Studiu CaD (n = 36.282!) Randomizat 1000 mg carbonat de calciu plus 400 UI vitamina D (3) pe zi sau placebo 163 cazuri RA incidente pe o perioadă de 5 ani

Suplimentarea cu calciu și vitamina D și incidența RA Rezultatele studiului pentru sănătatea femeilor Racovan M., și colab., Rheumatol Int (2012) 32: 3823 3830 Nu există diferențe mai degrabă, tendința spre creșterea între incidența RA a vitaminei D în calciu și vitamina Aportul de D, expunerea la soare, tendința la creșterea incidenței RA cu aportul ridicat de vitamina D! Calciul + Vit. D mai bine placebo mai bine

Consumul de alcool și riscul RA H Källberg, Ann Rheum Dis, 2008 (publicație anticipată online) Date din două studii de cohortă Studiu suedez EIRA 1419 cazuri RA incidente 1674 persoane de control, studiu danez CACORA 515 cazuri RA prevalente 769 controale

Risc de alcool și RA în funcție de fumat și de fundalul genetic EIRA SE pozitiv, (ex) fumător SE pozitiv, niciodată fumat SE negativ, (ex) fumător SE negativ, niciodată fumat CACORA băuturi pe săptămână băuturi pe săptămână H Källberg, Ann Rheum Dis 15, 2008 (publicație anticipată online)

Consumul de alcool și riscul RA Malmö Diet and Cancer Study (MDCS) Bergström și colab., Scand J Rheumatol. 2013; 42 (2): 123-30 30.447 persoane între 1991 și 1996 172 de cazuri noi de AR asociate cu 4 controale fiecare Bărbați/femei: 36/136 vârstă medie la diagnostic 63 ani. 69% RF pozitiv

Influențe asupra riscului de studiu Malmö Diet and Cancer Study (MDCS) Bergström și colab., Scand J Rheumatol. 2013; 42 (2): 123-30 fumat la începutul KH SAU 2,02, 95% CI 1,31-3,12 nivel scăzut de educație SAU 2,42, 95% CI 1,18-4,93 (maxim 8 ani vs. studii universitare) alcool rar vs. OR curent 3,47, IÎ 95% 1,91-6,30 consum moderat de alcool SAU 0,48, IÎ 95% 0,22-1,05 3,5-15,2 g/zi versus sub 3,5 g/zi (ajustat pentru fumat și nivel educațional)

Riscul relativ 8 pentru RA 7 6 5 4 3 2 1 0 consum de cafea și RA n = 6809 căni de cafea pe zi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Seropozitiv RA Seronegativ RA Heliövaraa M și colab., Ann Rheum Dis. 2000

Fumatul și RA Criswell LA și colab., Am J Med 2002 studiu de cohortă la 31.336 de femei, cu vârste cuprinse între 55 și 69 de ani fără semne de RA 1986 1997: 158 cazuri de RA identificate Risc crescut de RA: femei fumătoare RR = 2,0; CI: 1,3-2,9 foști fumători (15 țigări/zi - fumat> 20 de ani) Risc semnificativ crescut de RA încă detectabil la 20 de ani după renunțarea la fumat! Risc mai mare la pacienții cu RhF pozitivi!

Titluri CCP și RF la fumători și nefumători Lee, D M și colab., Annals of the Rheumatic Diseases, Vol 68 No 2; 201-208, 2009

Eficacitatea dietei în RA Efecte îndoielnice în RA foarte floră Evidența efectelor obiectivabile Scăzut Nu există date cu privire la utilizarea pe termen lung Nu există încă dovezi ale inhibării progresiei!

Dieta în RA Hagen KB și colab. Cochrane Database Syst Rev 2009: 1 (CD006400) Evaluarea MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL și o listă de referință a articolelor relevante până la 1/2008 14 ECA a. un studiu clinic controlat, vegetarian, mediteranean, diete de eliminare Un total de 837 de pacienți Rezumat sumar: Rezultatele sunt incerte, studiile sunt mici și au erori moderate sau semnificative. Ratele ridicate de întrerupere și pierderile în greutate indică efecte secundare potențiale

Ce ar putea face dieta pentru artrita reumatoidă? Scăderea activității bolii/riscul bolii prin componente nutriționale cu efect de vindecare/protecție prin eliminarea factorilor favorabili ai dietei Corectarea deficiențelor legate de boală Profilaxia bolilor concomitente

Capsule de ulei de pește în afecțiuni inflamatorii ale articulațiilor Goldberg și Katz, Pain 2007 Revizuirea Cochrane a unui total de 17 studii 823 pacienți evaluabili Examinarea numărului de pacienți dureroși și/sau dureroși articulații umflate evaluarea pacientului intensitatea durerii rigiditate matinală AINS utilizarea medicului evaluarea intensității durerii indicele Ritchie îmbunătățire semnificativă

Acizi grași omega-3 în afecțiunile inflamatorii ale articulațiilor Care este doza eficientă: Dozaje peste 2,7 g EPA + DHA pe zi Acid eicosapentaenoic (EPA) Acid docosahexaenoic (DHA) Durata tratamentului de cel puțin 2-3 luni

Goldberg și Katz, Pain 2007 Capsule de ulei de pește Evaluarea pacientului Intensitatea durerii

Goldberg și Katz, Pain 2007 Capsule de ulei de pește Rigiditate dimineața

Capsule de ulei de pește în RA timpurie: RCT cu escaladarea terapiei Designul studiului Proudman și colab., 30 septembrie 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-204145 Pacienți naivi DMARD sub 12 luni de boală 86 pacienți cu doze mari de ulei de pește (> 5,5g omega-3 FA) 53 pacienți cu doze mici de ulei de pește (400 mg) ajustare la terapia de bază convențională

Capsule de ulei de pește în RA precoce: RCT cu escaladarea terapiei prescrise Proudman și colab., 30 septembrie 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-204145 Grupa cu doze mari: mai puține eșecuri ale terapiei HR 0,24 (95% CI 0,10 la 0,54; p = 0,0006) după stratificare în ceea ce privește fumătorii, Epitopi împărțiți, remiterea ACR a stării CCP mai frecventă în grupul cu doză mare HR 2.09 (IC 95% 1,02 până la 4,30; p = 0,04)

Capsule de ulei de pește în RA precoce: RCT cu escaladarea terapiei prescrise Proudman și colab., 30 septembrie 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-204145 Nu există diferențe în doza MTX sau în doza de steroizi Pacienți cu AINS: grup de doză mare: Start: 38%, din care 72 % întrerupt după 1 an Grupa de control: Start 34%, din care 44% întrerupt după 1 an (p = 0,07) Nu există diferențe în DAS28 sau în mhaq Nu există diferențe în ceea ce privește efectele secundare

Capsule de ulei de pește în RA timpurie: RCT cu escaladarea terapiei prescrise Proudman și colab., 30 septembrie 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-204145

Capsule de ulei de pește în RA timpurie: RCT cu escaladarea terapiei Proudman și colab., Ann Rheum Dis 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-204145

Capsule de ulei de pește în RA timpurie: RCT cu escaladarea terapiei prescrise Proudman și colab., 30 septembrie 2013 ca 10.1136/annrheumdis-2013-204145

iar dacă nu-ți place deloc peștele. Sursă: uleiuri Wikipedia sortate în funcție de raportul omega-6 la omega-3 (de la ieftin la mai puțin ieftin) ulei de in 1: 3 ulei de rapiță 2: 1 ulei de cânepă 3: 1 nuc, ulei de germeni de grâu 6: 1 ulei de măsline 8: 1 ulei de germeni de porumb 50: 1 ulei de floarea soarelui 120: 1 ulei de șofrănel 150: 1 vegetal n-3-fs: Conversia acidului linolenic în organism în EPA și DHA

Ce se întâmplă dacă nu vrei să mergi fără carne de vită? Carnea de vită și brânza provenind de la creșterea extensivă a pășunilor conține semnificativ mai multe n-3-fs decât produsele provenite din producția agricolă cu furaje pentru cereale.Conținut (mg/100g) Creșterea pășunilor n-3 acizi grași 62,0 29,3 EPA/DHA 9,7/1,6 6,2/0,9 Scheeder și colab., Seria de publicații, Institutul pentru știința animalelor, ETH Zurich, volumul 24 (M. Kreuzer, C. Wenk și T. Lanzini, eds.) 2003: 177

Dieta mediteraneană în RA Sköldstam L și colab., Ann Rheum Dis 2003, 62: 208-124 Studiu randomizat, 51 de pacienți (RA stabilă) Grup dietetic: Mai puțină carne roșie, mai puține produse lactate O mulțime de legume, leguminoase, cereale O mulțime de ulei de măsline, margarină (MUFA) O mulțime de pești Durata intervenției: 12 săptămâni, inclusiv 3 săptămâni de antrenament și mese de cantină

Dieta mediteraneană cu RA - activitate a bolii după 12 săptămâni - Sköldstam L și colab., Ann Rheum Dis 2003, 62: 208-124

Influența unei diete de 2 ani asupra glicemiei la jeun Iris Shai, NEJM 359: 229-241, 2008

Scor ERO (%) Efectul alcoolului asupra progresiei radiografice în RA Nissen, M. J. și colab. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 4 3 fără alcool (n = 1084) Alcool ocazional (n = 1486) Alcool zilnic (n = 272) Alcool greu (n = 57) 2 1 0 0 1 2 3 4 Ani

Scor ERO (%) Efectul alcoolului asupra progresiei radiografice în RA Nissen, M. J. și colab. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 5 4 Bărbați și fără alcool (n = 131) Bărbați și alcool (n = 577) Femele și fără alcool (n = 953) Femele și alcool (n = 1247) 3 2 1 0 0 1 2 3 4 ani

Efectul alcoolului asupra funcției articulare în RA Nissen, M. J. și colab. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 p = 0,147

Dietele de eliminare pentru RA Dietele hipoalergenice Dietele vegane/vegetariene Dieta vegană fără gluten

Eficacitatea dietei în RA Kjeldsen-Kragh, Lancet 1991 Studiu de 1 an pe 53 de pacienți cu RA 24 seronegativ, 40 fără terapie de bază, 5 fără terapie medicamentoasă Două grupuri: Fie dietă normală sau 7-10 zile post total, 3-5 luni vegan Dieta Urmată de mâncare lacto-vegetariană

Mâncare vegană de post Ovo-lacto-vegetală Mâncare Kjeldsen-Kragh, Lancet 1991

Dieta vegană fără gluten de RA Hafström I și colab., Rheumatology 2001 Studiu randomizat pe 66 de pacienți cu un grup stabil de dietă RA: nuci, fructe, hrișcă, porumb, orez, semințe de floarea-soarelui, lapte de susan (sursă de Ca) Durata intervenției: 1 an

Dieta vegană fără gluten de RA Hafström I și colab., Rheumatology 2001 Tratat timp de cel puțin 9 luni (Completer): 58% în grupul de dietă 89% în grupul de control Îmbunătățirea ACR-20 după 12 luni: 41% în grupul de dietă 4% în grupul de control CRP scade cu Respondenții (25 12 mg/l) scad cantitatea de IgG anti-gliadină în grupul cu diete

Post pentru artrita reumatoidă -metanaliză- Studii controlate randomizate Studii controlate non-randomizate Toate studiile Müller și colab., Scand.J.Rheum. 2001-1 0 1 2 Dimensiunea efectului

Ce ar putea face o dietă pentru reumatici? Scăderea activității bolii prin eliminarea componentelor alimentare cauzatoare de boală prin componente nutriționale cu efecte medicale Corectarea deficiențelor legate de boală Profilaxia bolilor concomitente

Simptome de carență la pacienții cu reumatism? Note privind deficitul de seleniu Deficitul de zinc Deficitul de fier Dar: Nu are efect semnificativ al substituției de seleniu sau zinc. Corecția deficienței reale de fier are sens

Efectele antioxidanților asupra activității bolii și altele asemenea Profilul citokinelor în RA Bae SC și colab. Amer Coll Nutrition 2009; 28: 56-62 Studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu orb 3 brațe în design crossover 20 pacienți: 4 săptămâni de terapie Quercetin (166 mg) + Vit. C (133 mg) 3x1/zi acid a-lipoic (300 mg/zi) 3x1/d placebo 3x1/d parametri de control: TNFa, IL-1b, IL-6, CrP; VAS, rezultat HAQ: Nicio modificare a biomarkerilor și a activității bolii

Suplimentarea dietei în RA Remans și colab.: Eur J Clin Nutrition 58: 839-45, 2004 66 pacienți cu RA definitivă Grupa 1: băutură placebo, 200 ml Grupa 2: supliment alimentar lichid, 200 ml 1400 mg PUFA 440 mg acid linoleic fier, zinc, seleniu, Amestec de vitamine calciu, magneziu etc.

Supliment alimentar în RA Efecte asupra lipidelor plasmatice Remans și colab.: Eur J Clin Nutrition 58: 839-45, 2004 120 100 80 60 40 20 Placebo Verum 0 EPA DHA AA EPA DHA AA Început 4 luni Toți parametrii clinici fără modificări semnificative!

Efecte nocive ale vitaminei E? Miller III ER și colab. Ann Intern Med 2005; 142; 37-46 - Metaanaliza a 19 studii clinice controlate în perioada 1966-2004 Aprox. 136.000 de pacienți - În 9 din 11 studii cu monoterapie cu vitamina E: - Comparativ cu grupul de control, mortalitatea globală crescută de + 39 la 10.000 de pacienți - asociere semnificativă statistic între mortalitate și vitamina E din doze de 150 UI/zi

Pacienții cu RA au nevoie de supliment de vitamina D?

Pacienții cu RA au nevoie de suplimentarea cu vitamina D? Comunicat de presă DGRh din 2 august 2012 Aproximativ fiecare a doua persoană din Germania are un deficit de vitamina D. În plus, există indicații din ample studii observaționale că efectul antiinflamator al vitaminei D are un efect pozitiv asupra evoluției bolii. Pentru a preveni și trata bolile inflamatorii reumatice, trebuie să luăm în considerare importanța deficitului de vitamina D și mai mult în practică.

Pacienții cu RA au nevoie de suplimentarea cu vitamina D? La om, studiile observaționale și/sau necontrolate la pacienții cu LES (60 cazuri), RA (44 cazuri), MS (113 cazuri) și SSc (51 cazuri) au demonstrat că administrarea de colecalciferol și/sau alfacalcidol nu a avut niciun efect sau îmbunătățirea determinată a simptomelor bolii, a situației radiologice a leziunilor și a numărului de episoade de recidivă.

Recomandări dietetice: surse de vitamina D Grăsime pește de mare anghilă hering somon ton ouă hrană pe bază de plante ciuperci avocado

Dieta pentru reumatism Concluzie pentru practică Evitați toate extremele! Nu fuma! Vitaminele și oligoelementele ar trebui să provină din alimentele zilnice! Suficient de calciu și vitamina D Înlocuirea vitaminei D, fără discriminare! Raportul n-6-pufa/n-3-pufa ar trebui să fie scăzut! O mulțime de uleiuri vegetale, dar cele potrivite! Mai puține proteine animale și grăsimi animale, dar fără vegetarianism pur. Alimente pe bază de plante cu legume crude și citrice. Cure de post: utile pentru pacienții selectați