Scăderea nivelului de homocisteină fără niciun beneficiu în prevenirea secundară
Speranța de a putea preveni evenimentele cardiovasculare prin scăderea nivelului de homocisteină cu vitamine B/acid folic la pacienții cu boli vasculare manifeste continuă să scadă. În studiul HOPE-2 prezentat la Atlanta, cel mai mare și mai lung studiu realizat până în prezent cu privire la scăderea nivelului de homocisteină, această terapie nu a reușit să demonstreze efectul său preventiv secundar.
Publicat: 22 mai 2006, ora 8:00
În multe studii epidemiologice, s-a observat o asociere între creșterea nivelului de homocisteină și un risc crescut de boli cardiovasculare. În ceea ce privește homocisteina, unii au vorbit deja despre „colesterolul nou”.
După succesele clinice impresionante ale scăderii colesterolului cu statine, a fost, așadar, firesc să se suspecteze o posibilă rețetă de combatere a bolilor cardiovasculare în scăderea nivelului de homocisteină. Acidul folic și vitaminele B6 și B12 scad nivelul homocisteinei.
Beneficiile în prevenirea secundară au fost testate până acum în trei studii
Pentru a clarifica dacă tratamentul cu aceste vitamine duce de fapt la o reducere a evenimentelor cardiovasculare, au fost începute studii randomizate prospective de mari dimensiuni.
La fel ca în cazul scăderii colesterolului, inițial au fost selectate în mod specific acele persoane pentru care o incidență suficient de mare a evenimentelor cardiovasculare era de așteptat să poată dovedi orice diferențe de eficacitate în perioada limitată a unui studiu - adică pacienții cu boală vasculară preexistentă.
Au fost finalizate acum trei studii clinice cu câteva mii de pacienți. Din păcate, niciunul dintre studii nu a îndeplinit așteptările privind scăderea nivelului de homocisteină.
În studiul VISP, tratamentul de doi ani cu acid folic și vitamine B, chiar și în doze mari, nu a avut niciun efect asupra evenimentelor clinice la pacienții cu AVC.
În studiul NORVIT, care a fost prezentat pentru prima dată anul trecut la Congresul European al Cardiologilor, nu s-a găsit niciun beneficiu clinic în suplimentarea cu acid folic și vitamina B de mai bine de trei ani la pacienții cu infarct miocardic.
În grupul tratat cu o combinație triplă de acid folic și vitaminele B6 și B12, a existat chiar un efect nefavorabil ca tendință. Lipsa beneficiului clinic nu poate fi explicată cu siguranță prin lipsa efectelor asupra nivelurilor de homocisteină, care au fost semnificativ reduse în ambele studii - în NORVIT, de exemplu, cu 27%.
Studiul HOPE-2, care a fost prezentat pentru prima dată la Congresul ACC, este cel mai mare studiu realizat până în prezent și dezamăgește orice speranță că suplimentarea cu vitamina B/acid folic este o opțiune eficientă și ieftină pentru prevenirea secundară.
Nici o diferență semnificativă în obiectivul primar în HOPE-2
Pentru acest studiu au fost selectați 5522 de pacienți cu boli vasculare evidente sau diabet. Timp de cinci ani au fost tratați fie cu un amestec de vitamine (2,5 mg acid folic, 50 mg vitamina B6 și 1 mg vitamina B12), fie cu placebo.
Și în acest studiu, nivelul homocisteinei din grupul cu suplimente de vitamine a fost redus cu aproximativ 25 la sută și, astfel, în măsura preconizată, a raportat profesorul Eva Lonn de la Hamilton în Canada. Din nou, însă, această reducere nu a avut niciun efect asupra frecvenței evenimentelor clinice: Rata pentru obiectivul compozit primar (moarte cardiovasculară, infarct miocardic, accident vascular cerebral) nu a fost semnificativă la 18,8% (vitamine) și 19,8% (placebo) la sfârșit diferit.
O analiză efectuată în vederea componentelor individuale ale obiectivului primar, de asemenea, nu a arătat nicio indicație a unui beneficiu: atât pentru criteriul final „deces cardiovascular” (10,0 față de 10,5 procente), cât și pentru criteriul final „infarct miocardic” (12,4 față de 12, 5%), ratele evenimentelor nu au diferit semnificativ.
Doar pentru rezultatul „accident vascular cerebral”, o rată a incidenței semnificativ mai scăzută a vorbit în favoarea scăderii nivelurilor de homocisteină (4,0 versus 5,3 la sută). Pe de altă parte, nu trebuie trecut cu vederea faptul că rata internărilor în spital pentru angina pectorală instabilă a fost semnificativ mai mare la 9,7% decât în grupul placebo (7,9%).
Diferențele observate în cazurile de accident vascular cerebral și angina pectorală instabilă ar trebui interpretate cu prudență, a spus Lonn. Alte studii ar trebui să clarifice dacă aceasta este o coincidență sau un efect real.
Până atunci, principalul rezultat neutru al studiului HOPE-2 ar trebui asumat în contextul „totalității dovezilor” din studiile clinice anterioare. Și aceste dovezi vorbesc împotriva tezei conform căreia scăderea nivelului de homocisteină poate reduce riscul cardiovascular la pacienții cu boli vasculare.
Niciun efect nici la pacienții cu niveluri ridicate de homocisteină
Între timp, experții care se ocupă de subiectul homocisteinei și acidului folic și-au exprimat criticile față de studiile anterioare. De exemplu, se critică faptul că selecția pacienților nu a fost făcută pe baza nivelului lor de homocisteină. Cu toate acestea, este îndoielnic dacă recrutarea țintită a pacienților cu hiperhomocisteinemie ar fi condus la rezultate mai bune.
Atât în studiile NORVIT, cât și în HOPE-2, eficacitatea suplimentării cu vitamine a fost analizată în analize de subgrupuri în funcție de linia de bază a homocisteinei pacientului. Rezultat: indiferent dacă această valoare a fost peste sau sub un prag de aproximativ 13 µmol/l - nu s-a putut observa niciun efect.
Într-un studiu publicat în martie 2006 (Zoungas S. și colab.), Un grup de cercetători australieni și din Noua Zeelandă au tratat 315 pacienți cu insuficiență renală cronică și hiperhomocisteinemie (homocisteină plasmatică: 27 µmol/l) timp de 3,6 ani cu doze mari de acid folic sau placebo. În ciuda reducerii cu 19% a nivelului plasmatic de homocisteină, nici dezvoltarea aterosclerozei (grosimea intima-media), nici morbiditatea și mortalitatea nu au fost influențate pozitiv.