SG Trier, hotărârea din - S 3 KR 10317 - openJur
1. Pârâtul este condamnat cu anularea deciziei din 16.06.2016 sub forma avizului de întâmpinare din 24.05.2017, către reclamant 7.513,69 euro conform facturii clinicii M. d. B. se va plăti la data de 23.10.2017.
2. Pârâtul suportă cheltuielile extrajudiciare ale reclamantului.
Delict
Dreptul de a primi o măsură chirurgicală pentru obezitate sau rambursarea costurilor pentru acestea este controversat.
Reclamantul, care s-a născut în septembrie 1968 și are asigurare de sănătate la pârât, a solicitat acoperirea costului tratamentului obezității chirurgicale în mai 2016. În sprijinul acestui fapt, ea a afirmat: Greutatea corpului ei era de 131 kg și avea o înălțime de 167 cm. În ultimii 20 de ani a făcut nenumărate încercări nereușite de a obține supraponderalitatea, care a existat încă din tinerețe - cel mai înalt nivel al greutății sale a fost de 139 kg - sub control. Folosind cursul „Pierderea în greutate începe în cap”, la care a participat din octombrie 2013 până în aprilie 2014 în T. Health Park, a reușit să slăbească 21 de kilograme. După acest curs, ea a continuat să facă mișcare în mod regulat, ceea ce, totuși, nu a mai fost posibil din primăvara anului 2015 din cauza osteoartritei la genunchi. De asemenea, a suferit de hipertensiune arterială și a dezvoltat diabet zaharat.
Serviciul medical al asigurărilor de sănătate (MDK), care a fost chemat de inculpat pentru a evalua faptele problemei, a preluat prin medicul său Dr. H. Poziție, care a declarat în raportul ei pe baza dosarelor din 8 iunie 2016 că măsurile conservatoare nu au fost epuizate, nu a existat o „ultima ratio” în sensul jurisprudenței Curții Sociale Federale. Pe baza jurnalului alimentar prezentat, nu se poate urmări nicio schimbare durabilă a dietei, reclamantul continuă să consume alimente care sunt în mod clar prea grase și bogate în calorii. Cu toate acestea, este necesară o schimbare a dietei înainte de fiecare operație bariatrică. O excludere completă a unei cauze endocrinologice de obezitate, în special excluderea hipercortizolismului sau a sindromului ovarului polichistic, nu poate fi derivată din documente.
Pe baza acestei opinii a experților, inculpatul a refuzat să plătească costurile pentru o măsură chirurgicală pentru obezitate (decizia din 16.06.2016).
Reclamanta a adăugat rezultatele testelor de laborator la obiecția depusă împotriva acestui btr. problema unei posibile cauze endocrinologice a obezității. În plus, ea a declarat că, contrar părerii MDK, și-a schimbat dieta prin măsurile luate în trecut. Nu putea fi învinuită pentru jurnalul alimentar păstrat cu adevărat. În scrisoarea sa, care este atașată de asemenea contradicției, prof. D. subliniază că, potrivit rezultatelor științifice, o terapie pentru obezitate, ca boală de bază, îmbunătățește semnificativ bolile secundare corespunzătoare, și anume sindromul metabolic și bolile ortopedice.
MDK a emis, de asemenea, o declarație în procedura de obiecție și a considerat că declarațiile reclamantului nu au dovedit epuizarea fără succes a măsurilor conservatoare. Nu se oferă nicio justificare medicală de ce imediat după succesul terapiei multimodale s-a produs o creștere în greutate de 14 kg. De asemenea, nu este dovedit științific că o măsură chirurgicală pentru obezitate duce în fiecare caz la o reducere durabilă a greutății sau la o remisiune a diabetului zaharat.
Pârâtul a respins obiecția printr-o notificare de obiecție din 24 mai 2017.
Prin procesul intentat la 19 iunie 2017, reclamanta își urmărește cererea. După operația de mânecă gastrică desfășurată în 26 septembrie 2017, reclamanta solicită acum rambursarea costurilor operaționale pe care le-a suportat. Ea argumentează motivul,
presupunerea că reducerea în greutate realizată în contextul terapiei multimodale dovedește că măsurile conservatoare sunt eficiente și nu au fost încă epuizate este incorectă. Mai degrabă, succesul obținut demonstrează conformitatea pe care o are deja. Studiile medicale au arătat că 2/3 dintre persoanele care au slăbit printr-o măsură conservatoare au pus-o la loc după doar un an. Chirurgia bariatrică este în prezent singura abordare bazată pe dovezi a pierderii permanente în greutate. În plus, o reducere a greutății de 14-15% în greutatea ei nu este suficientă pentru a putea vorbi despre un succes al terapiei conservatoare în conformitate cu liniile directoare relevante. Acesta este doar cazul cu o reducere a greutății de peste 20%, pe care ea nu a realizat-o. Prin urmare, există o situație ultima ratio în sensul liniilor directoare și al jurisprudenței.
Reclamantul a primit factura de la M. d. B., T., de la 23.10.2017 pentru 7.513,69 € pentru operația de manșon gastric efectuată la dosare.
A solicitat reclamantul,
să condamne pe inculpat cu anularea deciziei din 16.06.2016 sub forma avizului de întâmpinare din 24.05.2017, către aceștia 7.513,69 euro conform facturii clinicii M. d. B. se va plăti la data de 23.10.2017.
A cerut inculpatul,
respinge reclamația.
Pârâtul s-a referit la declarațiile din decizia atacată și la sesizarea obiecției. MDK a dat o poziție cuprinzătoare în rapoartele obținute în timpul procedurii administrative. Nu au fost aduse în discuție aspecte noi în proces.
Instanța l-a audiat personal pe reclamant la ședința din 27 februarie 2018. Se face referire la procesul-verbal pentru informații despre acestea.
Pentru detalii suplimentare cu privire la starea de fapt și la litigiu, se face trimitere la conținutul dosarului de proces și a dosarului administrativ prezentat de pârât, care a făcut obiectul ședinței orale și al consultării.
motive
Acțiunea admisibilă este întemeiată. Decizia atacată este ilegală, deoarece reclamantul are dreptul la rambursarea costurilor pentru operațiunea gastrică.
După ce măsura, care a fost inițial solicitată ca o contribuție în natură, a fost între timp realizată la 26 septembrie 2017 și reclamantul a suportat costurile suportate, cererea în natură a fost transformată într-o cerere de rambursare. Temeiul juridic pentru aceasta este Secțiunea 13 (3) din Cartea Codului Social V (SGB V).
Secțiunea 13, paragraful 3, Clauza 1 din Cartea Codului social (SGB V) prevede: „În cazul în care compania de asigurări de sănătate nu a putut furniza un serviciu care nu poate fi amânat la timp sau dacă a refuzat în mod greșit un serviciu și persoana asigurată a suportat costuri pentru serviciul auto-procurat, compania de asigurări de sănătate are dreptul la costurile suportate. rambursați dacă serviciul a fost necesar. "
Condițiile preliminare pentru rambursarea costurilor în conformitate cu secțiunea 13, paragraful 1, clauza 1, al doilea caz al SGB V sunt îndeplinite. O cerere de despăgubire există în cazul în care compania de asigurări de sănătate a refuzat în mod ilegal să îndeplinească o cerere în natură, persoana asigurată și-a procurat el însuși prestația și dacă există o legătură de cauzalitate între circumstanța care a dat naștere răspunderii companiei de asigurări de sănătate (refuzul ilegal) și dezavantajul persoanei asigurate (sarcina costurilor), a se vedea numai BSG, hotărârea din 17 decembrie 2012 - B 3 KR 20/08 R -, juris; hotărârea din 14 decembrie 2006 - B 1 KR 8/06 R -, juris). Această relație de cauzalitate lipsește dacă compania de asigurări de sănătate nu a fost tratată nici măcar cu cererea de prestații înainte ca tratamentul să fie solicitat, deși acest lucru ar fi fost posibil (BSG, loc. Cit.). Secțiunea 13, Paragraful 3, Clauza 1 din Cartea V din Codul social, pe de o parte, urmărește să ofere persoanei asigurate posibilitatea de a obține el însuși un tratament datorat de compania de asigurări de sănătate, dar care nu este disponibil ca prestație în natură și, pe de altă parte, să asigure respectarea principiului prestațiilor în natură, rambursând doar costurile se identifică de fapt un decalaj de aprovizionare.
Reclamantul a solicitat operațiunea inițial ca o prestație în natură efectuată după decizia negativă a pârâtului și a suportat costurile pentru aceasta.
Inculpatul a refuzat ilegal să îndeplinească cererea în natură. Conform Secțiunii 27, Paragraful 1, Clauza 1 din Cartea V din Codul social, asigurații au dreptul la tratament medical dacă este necesar să recunoască o boală, să o vindece, să o împiedice să se agraveze sau să atenueze simptomele bolii. Tratamentul bolnavului include, de asemenea, tratamentul spitalului internat (§§ 27 Paragraful 1 Sentința 2 nr. 5, 39 SGB V). Boala trebuie înțeleasă ca starea neregulată a corpului și a minții, care se abate de la modelul unei persoane sănătoase, care necesită tratament medical și/sau provoacă incapacitate de muncă (standard Rpr. Cf. mwN BSG, hotărârea din 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R -, juris).
Reclamantul a suferit preoperator de o boală care a necesitat tratament în sens legal sub formă de obezitate cu un indice de masă corporală de 46,9 kg/m². În cazul unei astfel de supraponderale, este necesar un tratament cu scopul de a reduce greutatea pentru a preveni apariția bolilor secundare sau pentru a preveni agravarea acestora (BSG, hotărârea din 19 februarie 2003 - B 1 KR 1/02 R -, juris). Reclamantul are boli secundare/concomitente asociate obezității. Ea suferă de diabet zaharat tratat cu medicamente, hipertensiune arterială și osteoartrita genunchiului, precum și alte tulburări de sănătate ale sistemului musculo-scheletic. Aceste boli și gradul de obezitate fac necesară reducerea semnificativă a greutății corporale și reducerea durabilă a acesteia.
Operația de manșon gastric efectuată a corespuns, de asemenea, stării general recunoscute a cunoștințelor medicale. Examinarea și decizia dacă o metodă de tratament utilizată în spital trebuie evaluată ca fiind eficientă și adecvată și astfel îndeplinește standardul de îngrijire cerut nu este responsabilitatea companiilor de asigurări de sănătate sau a instanțelor, ci mai degrabă a Comitetului mixt federal (GBA) în conformitate cu secțiunea 137c SGB V. Spre deosebire de măsurile care pot fi efectuate în regim ambulatoriu, legiuitorul a renunțat la orice rezervare a permisiunii pentru noi metode de tratament în zona internată. În principiu, noile tipuri de proceduri spitalicești nu necesită aprobare prealabilă, dar pot fi utilizate în detrimentul asigurării de sănătate, atâta timp cât nu sunt excluse de comisia responsabilă (BSGE 90, 289).
- IMC de cel puțin 40 kg/m² sau de cel puțin 35 kg/m², cu boli concomitente semnificative - Risc chirurgical tolerabil - Motivație suficientă și conformitate - Garantarea îngrijirii medicale pe termen lung - Nu există condiții psihopatologice instabile, dependență de substanța activă sau bulimia nervoasă netratată - Practic, epuizarea terapiei conservatoare ( prin intermediul terapiei multimodale - nutriție, exerciții fizice, eventual psihoterapie - o reducere a greutății inițiale de> 15% cu un IMC 35-29,9 kg/m² și> 20% cu un IMC peste 40 kg/m² nu a fost realizată timp de cel puțin 6 luni ).
Măsurat în acest sens, reclamantul a îndeplinit cerințele pentru acordarea unei operații stomacale de mânecă.
În perioada 30 octombrie 2013 - 30 aprilie 2014, solicitantul a participat la un curs constând în antrenamente comportamentale și de relaxare, sfaturi nutriționale și terapie exercițială - „Pierderea în greutate începe în cap”. Pârâtul nu neagă faptul că acesta a fost un program care îndeplinea criteriile pentru o terapie multimodală calificată. Reclamantul nu a putut atinge obiectivul dorit al terapiei de reducere a greutății cu 20% din greutatea inițială. În timpul terapiei, ea și-a redus greutatea cu 21 kg, 20% din greutatea inițială de 139 kg ar fi fost mai mare de 25 kg. Dar chiar dacă se urmărește opinia Societății germane de medicină nutrițională, modificată în ceea ce privește reducerea greutății prin măsuri conservatoare, măsurile conservatoare au fost epuizate fără succes. Societatea germană pentru medicină nutrițională nu ar putea fi de acord cu recomandarea formulată în liniile directoare cu privire la momentul epuizării opțiunilor de tratament conservator și a formulat următoarea opinie specială (ghidul interdisciplinar de calitate S 3 pentru „Prevenirea și terapia obezității”, versiunea 2.0): „Această recomandare poate DGEM nu este de acord, deoarece definiția „epuizat” este insuficientă sau nerealistă, atâta timp cât nu există măsuri conservatoare de reducere a greutății care să realizeze o reducere medie a greutății> 20%. Acest lucru ar recomanda tuturor pacienților cu un IMC> 40 kg/m² ar trebui să fie operat și încercarea terapiei conservatoare ar avea puține șanse de succes. Prin urmare, DGEM sugerează sintagma „fără succes satisfăcător” în loc de „epuizat”, care ar trebui definită în mod realist: o intervenție chirurgicală este indicată dacă opțiunile de tratament conservatoare vă rch o terapie conservatoare multimodală în decurs de 6 luni cumulative în ultimii doi ani nu a atins obiectivul terapiei. Pentru pacienții cu un IMC> 35 kg/m², reducerea> 10% a greutății inițiale în termen de 6 luni este considerată un succes al unei măsuri conservatoare de reducere a greutății, deoarece aceasta corespunde obiectivului realist. "
Reclamanta a reușit să-și reducă greutatea inițială cu mai mult de 10% pe o perioadă de 6 luni, dar nu a fost posibilă menținerea acesteia după finalizarea măsurii. Pentru convingerea instanței, în conformitate cu liniile directoare, se poate vorbi despre reducerea greutății cu succes numai dacă este posibil să se mențină greutatea redusă pentru o perioadă mai lungă de timp. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost posibil pentru reclamant, fără ca acest lucru să se bazeze pe lipsa motivației sau conformității. Plângerile cauzate de osteoartrita genunchiului i-au împiedicat, în mod înțeles, să facă suficient sport și să se miște suficient pentru a-și putea menține greutatea redusă. În această privință, reclamantul nu poate fi tras la răspundere pentru faptul că a avut suficiente oportunități de mutare. În ședința din ședință, ea a descris credibil că îi era rușine să meargă la înot. Datorită osteoartritei genunchiului, ea nu a putut exercita multe tipuri de mișcare, în special cele care sunt potrivite pentru reducerea greutății sau stabilizarea greutății reduse, deoarece nu a fost posibilă încărcarea articulațiilor genunchiului.
Terapia conservatoare nereușită poate sta în calea unei terapii chirurgicale numai dacă eșecul se datorează lipsei de participare sau motivație la o astfel de terapie conservatoare, care nu poate fi presupusă pentru solicitant în ceea ce privește reducerea în greutate realizată. Dna prof. D. certifică, de asemenea, că solicitantul are motivația și conformitatea necesare.
Instanța nu este în măsură să identifice orice indicație a unei cauze endocrinologice de obezitate. Prof. D. a exclus în mod expres acest lucru pe baza rezultatelor disponibile de laborator. Nu este clar de ce MDK pune la îndoială aceste informații.
În general, reclamantul avea indicația pentru măsura chirurgicală bariatrică solicitată. Respingerea de către pârât a serviciului a fost, prin urmare, ilegală, iar reclamantul era îndreptățit să-l procure el însuși, pentru care acum poate solicita pârâtului să ramburseze costurile pe care le-a suportat.
Decizia privind cheltuielile de judecată rezultă din secțiunea 193 din Legea privind instanțele sociale.