Sindroame colestatice - Revista medicală elvețiană

rezumat

Principalele sindroame colestatice sunt ciroza biliară primară și colangita sclerozantă primară. Acidul ursodeoxicolic rămâne tratamentul de elecție pentru ciroza biliară primară. Cercetările actuale promit rezultate interesante pentru tratamentul și înțelegerea fiziopatologică și moleculară a acestor boli.

medicală

1. CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ (PBC)

Introducere

Ciroza biliară primară este o boală hepatică cronică, progresivă, colestatică, de origine nedeterminată. Implică distrugerea progresivă a căilor biliare intrahepatice. Este o tulburare presupus autoimună a cărei etiologie exactă rămâne necunoscută. Mai mult de 95% dintre pacienți prezintă anticorpi anti-mitocondriali (AMC), patognomonici atunci când sunt de tip M2. 90% dintre pacienți sunt femei, de obicei cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani. Diagnosticul este adesea pus incidental la pacienții asimptomatici ale căror teste de laborator relevă colestază. Simptomele tipice ale PBC sunt pruritul, urmat mai târziu de icter. De obicei, există hepatomegalie. Canalele biliare nu sunt dilatate. În stadiul târziu, pot fi întâlnite toate complicațiile bolii hepatice avansate. Alte afecțiuni autoimune (tiroidită, sindromul Sjögren, boala celiacă, sindromul Raynaud) completează uneori tabloul clinic.

Diagnosticul și evaluarea inițială

În practică, diagnosticul PBC se poate face pe baza unui rezultat pozitiv pentru anticorpii antimitocondriei de tip M2 (titru> = 1:40), specificitatea acestora fiind aproape de 100%. În opinia noastră, o biopsie hepatică nu este necesară pentru aceste cazuri tipice. Îl recomandăm numai atunci când AMC sunt negative, în ciuda unei puternice suspiciuni biologice și clinice de PBC (aproximativ 10% din cazuri), sau când este vorba de evaluarea gradului de afectare histologică (de exemplu înainte de transplantul de ficat). Se recomandă o gastroscopie în lucrarea inițială pentru excluderea varicelor esofagiene; prezența lor ar justifica tratamentul cu beta-blocante ca profilaxie primară pentru sângerarea din vene varicoase. În timp ce o ultrasunete face parte din cursul inițial, nu o recomandăm în mod curent în urmărirea pacientului, deoarece incidența carcinomului hepatocelular este mai mică (

Un diagnostic diferențial important este cel al „colangiopatiei autoimune”, care ar trebui luat în considerare atunci când simptomele și rezultatele de laborator susțin PBC atunci când anticorpii anti-mitocondriale sunt negativi. Acest lucru duce de obicei la niveluri ridicate de anticorpi antinucleari și anti-mușchi netezi. Diagnosticul diferențial de hepatita autoimună poate fi dificil și necesită adesea biopsie hepatică.

Prognoză

Prognosticul unui pacient asimptomatic este dificil de prezis, în parte, deoarece durata obiectivă a bolii depinde de momentul diagnosticului inițial, care este adesea o descoperire întâmplătoare. În stadiul asimptomatic, speranța de viață poate fi comparabilă cu cea a unei populații normale sau boala poate avea un curs lent progresiv. La pacienții simptomatici, prognosticul este cel mai bine evaluat în funcție de nivelul de bilirubină: astfel, dacă bilirubina depășește în mod constant 100 µmol/l, trebuie luat în considerare un transplant de ficat, deoarece supraviețuirea pacientului va fi mai mică de doi ani. Transplantul hepatic este curativ în PBC, deși lucrările recente arată semne imunohistochimice ale leziunilor de tip CBP asupra transplantului. 1 După transplant, supraviețuirea la un an este de 85-90%, iar supraviețuirea la cinci ani este de 60-70%.

Tratament

Acidul ursodeoxicolic (UDCA) este tratamentul la alegere pentru toate etapele PBC. 2-4 Cea mai eficientă doză zilnică este de 13-15 mg/kg, confirmată din nou în acest an printr-un studiu doză-răspuns. 5 Această doză trebuie abordată treptat pe o perioadă de 2-3 săptămâni pentru a evita precipitarea pruritului. UDCA este un acid biliar hidrofil care scade toxicitatea hepatică a acizilor biliari endogeni. Studii multiple au arătat un efect benefic al UDCA asupra pruritului, testelor hepatice, progresia histologică către ciroză, supraviețuirea fără transplant hepatic și dezvoltarea complicațiilor. 2-4

Munca de investigare a utilizării UDCA în PBC suferă în general de faptul că include un număr limitat de pacienți și o urmărire relativ scurtă. În plus, PBC este dificil de studiat, deoarece evoluția sa este lungă și variabilă. Astfel, utilitatea UDCA a fost recent pusă la îndoială printr-o meta-analiză a 17 studii (randomizate sau trecere) care au implicat 1272 de pacienți. Autorii concluzionează că numai testele hepatice se îmbunătățesc sub UDCA, în timp ce progresia bolii, rata complicațiilor, supraviețuirea generală și nevoia de transplant nu ar fi reduse. 6 Această meta-analiză este în prezent puternic criticată; selecția articolelor este discutabilă, iar analiza a fost efectuată pe baza cifrelor publicate în fiecare articol și nu pe rezultatele individuale ale pacienților (Poupon, comunicare orală).