Sindroame post-gastrectomii - descărcare ppt
Sindroame post-gastrectomie Marie-Andrée Lortie R1 1 mai 2007
După o intervenție chirurgicală gastrică ... Complicații nespecifice Sângerări, infecții, scurgeri anastomotice Sindroame post-gastrectomice Alterarea fiziologiei și anatomiei Probleme specifice chirurgie post-gastrică 25% Sx postoperator 2 - 4% Sx sever și incapacitant Complicații gastrice nespecifice chirurgie cu care chirurgii sunt familiarizați Mai precis, intervențiile chirurgicale gastrice au impact major asupra fiziologiei și anatomiei normale; aceste operații pot da mai multe probleme fără a fi neapărat complicații ca atare; aceste probleme sunt grupate sub denumirea de sindroame post gastrectomii
4 categorii principale de mecanisme: Disfuncția rezervorului gastric Probleme metabolice Denervarea vagală Probleme legate de reconstrucție Sindroamele post-gastrectomie pot fi clasificate în 4 categorii principale de mecanisme
Schița prezentării Disfuncția rezervorului gastric Sindromul de dumping Probleme metabolice Anemie Pierdere în greutate Probleme osoase Denervare vagală Diaree Stază gastrică Reconstrucție Probleme legate de reflux Gastrită Stump Cancer Sindrom de buclă aferentă Sindromul de buclă eferentă Sindromul Roux Sindromul ulcerului anastomotic sunt clasificate aici, în funcție de sindromul ulcerului anastomotic; prezentarea va urma acest plan
1. Sindromul de dumping Set de vasomotorii postprandiali Sx și G-I 5 - 10% pacienți cu disconfort semnificativ Problemă: golire gastrică prea repede Pierderea rezervorului gastric Pierderea/modificarea sfincterului piloric Timp vs.
Descărcare timpurie Cel mai frecvent Ad 25% după gastrectomie Cel mai adesea asociat cu B-II 10 - 30 minute după masă
Fiziopatologie Simptome gastrointestinale: nu, vo, disconfort epigastric, diaree, ... CV: palpitații, diaforeză, amețeli, amețeli, vedere încețoșată, înroșirea feței ... În mod normal, contracțiile musculare din stomac, secreția de acid și pepsină transformă conținutul stomacului în izotonică chim care se eliberează lent în duoden Substanțe vasoactive: serotonină, peptidă vasoactivă intestinală, bradikinină, substanță P, popipeptidă pancreatică, insulină, neurotensină, motilină, enteroglucagon, ...
Descărcare timpurie Diagnostic Tratament medical (peste 90% succes) Test Clinic Challenge 200 cc 50% dextroză + apă Reproducerea Sx Test de golire gastrică (medicină nucleară) Tratament medical (peste 90% succes) Dieta Octreotidă (Sandostatin) Doză: 100 ug s/c bid (ad 500 ug bid) 30 - 60 minute înainte de mese Inhibă peptidele vasoactive, încetinește tranzitul, ... Octreotidă = analog somatostatină; ameliorează majoritatea Sx G-I și C-V Formă nouă de depozit, eficientă după 30 de zile, dar nu este suficientă urmărire pentru a ști dacă la fel de eficientă (M de S) Aceste tx oferă ajutor> 90% din oameni
Tratament chirurgical Y-de-Roux Succes 75% și + Conversia B-II în BI Reconstrucție pilorică Crearea rezervoarelor interjunctuale jejunale Interpunerea buclei jejunale isoperistaltice vs anti-peristaltice MAI MULȚI CHIRURGI UTILIZEAZĂ Y-DE-ROUX CU ANASTOMOZĂ LA 60 cm Deasupra GASTROJEJUNOSTOMIE; SUCCESURILE RAPORTATE ÎN 75% SAU MAI MULTE CAZURI
Descărcare târzie Mult mai rar la 1 până la 4 ore după masă Cauzat de mesele bogate în carbohidrați drenate rapid Eliberare masivă de insulină care va depăși cerințele
Descărcare târzie Clinică Tratament medical Tratament chirurgical Palpitații, tahipnee, diaforeză, ... Tratament medical Dieta Rx scăderea absorbției CH Pectină Acarboză (Prandază) Octreotidă Tratament chirurgical La fel ca deversarea timpurie Octreotida nu este la fel de eficientă ca în deversarea timpurie, dar merită totuși " M din S) Tx chxcal: termenii sunt aceiași ca pentru dumpingul timpuriu
2. Anemie 30-50% dintre pacienți Deficiență de fier B12 deficit de fier, fier, transferină, B12, folat ... Deficiență de fier Absorbția necesită aciditate pentru a fi sulfat feros maxim 300 mg bid, poate merge ad qid Acțiune îndelungată: 250 mg id ofertă deficit de B12 Factor intrinsec nevoie + aciditate B12 100 - 1000 ug IM q 1 lună Deficiență de folat (rar) Dieta: legume verzi R/O alte cauze anemie cu deficit de fier ! Anemie: până la 50% dintre pacienți; important pentru a asigura o urmărire a laboratoarelor Dacă este deficit de fier: eliminați alte cauze pentru a nu trece un copac! Absorbția necesită aciditate pentru a fi maximă B12: necesită factorul intrinsec și, de asemenea, aciditatea pentru a fi absorbită ÎN AMBELE CAZURI, SUPLIMENTELE SUNT SUFICIENTE PENTRU CORECTAREA PROBLEMEI FOLATE: mai degrabă o problemă a aportului insuficient decât o problemă de absorbție. problemă.
3. Pierderea în greutate Malabsorbție Aportul problemelor Verificați dacă există grăsimi în scaun Creștere bacteriană Utilizați proteine, deconjugați acizii biliari Tx cu ATB? (controversat) Amestecarea inadecvată a sărurilor biliare + enzimelor pancreatice cu alimentele Tx cu enzimele pancreatice Problema aportului Scăderea aportului după intervenția chirurgicală Mai multe motive posibile Tx în funcție de cauză Problema aportului: tx depinde de cauză
4. Probleme osoase Insidios, durează câțiva ani pentru a se manifesta Densitometrie osoasă PRN Deficiență de calciu Absorbit în principal în duoden Se ocolește dacă gastrojejunostomia Absorbție dificilă dacă problemă de malabsorbție Acizii grași se leagă de calciu Tx: 1 - 2 g pe zi malabsorbție Tx: 500 - 5000 U pe zi CALCIU: absorbit în principal din duoden care este ocolit cu o gastrojejunostomie! malabsorbție: acizii grași se leagă de calciu VITAMINA D: solubil în grăsimi, prin urmare problematic în prezența malabsorbției
5. Diaree post-vagotomie Semnificativă pentru 5 - 10% Dx diferențial mărit truncal vag: dumping, malabsorbție, boală celiacă, deficit de lactază, IBD, infecție ... Simptome Diaree apoasă, explozivă Ad 20 ori/zi, 24 de ore pe zi Nu are legătură la mese Scăderea în greutate poate fi dramatică Fără alte Sx asociate Mecanisme posibile: Golire gastrică rapidă și tranzit accelerat Malabsorbția sărurilor biliare Creștere bacteriană semnificativă clinic în 5 - 10% Dx diferențial mărit: dumping, malabsorbție, boală celiacă, deficit de lactază, IBD, infecție, ... Acestea sunt diaree care pot fi foarte importante Unul dintre mecanismele posibile pentru a explica acest fenomen ar fi golirea gastrică rapidă și tranzitul accelerat
Tratament medical Dieta Rx creșterea timpului de tranzit Creșterea fibrelor, scăderea carbohidraților, frecventarea meselor mici prin limitarea fluidelor Rx creșterea timpului de tranzit Psyllium, pectină Inactivarea sărurilor biliare Colestiramină: 4g înainte de fiecare masă Antibiotice (tx empiric) Anti-diaree Loperamidă (Imodium), opiacee (de exemplu, codeină) Octreotidă? Medicamente antidiareice dezamăgitoare: utile în condiții acute Octreotida poate fi, de asemenea, încercată, dar rezultatele sunt dezamăgitoare