Subnutriție și malnutriție
Michael B. Krawinkel
Institutul pentru Știința Nutrițională, Universitatea Justus Liebig Gießen, Wilhelmstr. 20, 35392 Giessen, Germania
Abstract
Subnutriția și malnutriția se referă la stări de boală care rezultă din nutrienții insuficienți și energia nutrițională sunt furnizate organismului pe o perioadă mai lungă de timp. Deși aceasta este cauza bolii, în practica clinică trebuie luate în considerare modificările fiziopatologice pentru a evita un risc vital pentru pacient.
Subnutriția și malnutriția se referă la boli care rezultă din faptul că nutrienții insuficienți și energia nutrițională sunt furnizate organismului pe o perioadă mai lungă de timp. Deși aceasta este cauza bolii, modificările fiziopatologice trebuie observate în practica clinică pentru a evita un risc vital pentru pacient.
Definiții
Tulburările nutriționale pot fi definite fie sindromatic, fie antropometric, fie într-o combinație. Utilizarea diferitelor definiții depinde de context. Pentru screening, un număr mare de copii trebuie să fie activi metode antropometrice poate fi utilizat pentru a evalua severitatea și riscul la fiecare copil evaluarea sindromatică indispensabil.
Malnutriție globală
Conform valorilor de referință ale Organizației Mondiale a Sănătății în 2006 pentru greutate și lungimea corpului, malnutriția globală este definită ca o abatere a valorilor măsurate de ≥ - 2 abateri standard (SD) ca malnutriție și ≥ - 3 SD ca malnutriție severă. (Josten și Hulst 2011). Relația greutății cu vârsta copilului permite evaluarea malnutriției acute și cronice, relația lungimii corpului cu vârsta este un indicator al malnutriției cronice (și/sau alți factori non-nutritivi). Dacă greutatea și lungimea sunt măsurate și legate între ele, se pot determina modificări pe termen scurt, deoarece greutatea se schimbă rapid și lungimea se schimbă mai lent.
Anterior - în urmă cu aproximativ 50 de ani - termenul „malnutriție proteină-energie” a fost inventat pentru a descrie boala Marasmus și Kwashiorkor au fost repartizați. Acum se știe că rolul proteinei nutritive a fost mult supraestimat la acea vreme; Ambele condiții se datorează deficitului global de nutrienți, iar nivelul de stres oxidativ pare să determine dacă copiii dezvoltă o formă de malnutriție severă sau alta. (Manary et al. 2000).
Boli cu deficit de nutriție
Bolile cu deficit de nutrienți sunt acele tulburări care sunt cauzate de lipsa unui singur nutrient. Aceasta include în special Deficiență de fier si Deficitul de iod, la nivel internațional și Deficitul de vitamina A . Cu acești trei nutrienți, s-a dovedit o legătură clară între deficiența nutrițională și simptomele specifice. În plus, pentru fiecare nutrient există un continuum de la deficiența absolută până la deficiența relativă/starea de aprovizionare scăzută la starea normală de aprovizionare și supraoferta. Acest lucru se aplică vitaminelor și oligoelementelor. Răspunsul la deficiență este clar, de ex. B. în acrodermatită enteropatică ca urmare a deficitului de zinc. Din influența pozitivă a administrării de zinc asupra diareei acute, s-a ajuns la concluzia că există un deficit subclinic de zinc pentru care există doar dovezi clinice.
Diagnostic
În diagnosticul de malnutriție, există practic măsurători antropometrice pentru utilizare, care sunt tratate în ▶ 10.1007/978-3-642-24710-1_1 # Sec4. Alături este inspecţie indispensabile, deoarece aspectele sindromatice ale malnutriției severe nu sunt altfel înregistrate (de exemplu, supraestimarea greutății corporale în cazul edemului și ascitei). Deficiențele specifice de nutrienți sunt înregistrate numai printr-o examinare țintită a consecințelor clinice ale deficienței.
Malnutriție globală
În plus față de studiile menționate deja, următoarele simptome și constatări au fost descrise ca manifestări clinice ale malnutriției globale (◘ Tabelul 34.1):
- Pierderea stocării apei
- Pierderea rezervelor de energie
- schimbarea formei feței (bărbie ascuțită)
- Cardiomiopatie dilatată cu scăderea volumului cardiac minut
- Picături fine de degenerescență grasă a miocardului
Pierderea de grăsime și mușchi subcutanat (emaciație),
Pierderea grăsimii funcționale: retrobulbar (ochi scufundați), perianal-intrapelvin (prolaps anal) și altele asemenea. A.,
abdomenul distins (de exemplu, datorită pierderii tonusului mușchilor peretelui abdominal, meteorismului, încărcăturii ridicate de viermi intestinali, spleno- și/sau hepatomegalie, ascită),
Edem (de exemplu, în anemie, deficit de proteine, peroxidarea lipidelor de membrană, pierderea de proteine intestinale).
Deficiente nutritionale
◘ Tabelul 34.2 oferă o imagine de ansamblu a simptomelor și a constatărilor tipice în deficiențele de nutrienți. În acest sens, posibilele simptome trebuie înregistrate în mod cuprinzător.
| Tiamina | Insuficiență miocardică, pareză, înnorarea conștiinței din cauza acidozei lactice; peșteră: mame lipsite de tiamină și sugarii lor alăptați (beriberi) | Rinita unghiulară |
| Vitamina A | Xeroftalmie (pierderea celulelor calice în conjunctivă și deteriorarea ulterioară a corneei), imunodeficiență (celulele T mai afectate decât celulele B) | Ochi uscat |
| niacină | Diaree, modificări inflamatorii ale pielii și hiperpigmentare la expunerea la soare (pelagra) | Modificări ale pielii în zonele expuse la lumină |
| Vitamina B12 | Anemie hipercromică macrocitară, tulburări de mers și vorbire, inapetență, tulburări comportamentale, gastrointestinale și metabolice | Paloare, tulburare de mers |
| Acid folic | Anemie hipercromică macrocitară, tulburare de comportament, afte (tendință la tromboză, boală coronariană, apoplexie, defecte ale tubului neural cu statut scăzut de folat) | paloare |
| vitamina C | Tendință de sângerare, dispnee, scăderea apărării imune, defecțiune musculară, tulburări gastro-intestinale (scorbut) | Sângerarea gingiilor |
| Vitamina D | Modificări osoase, în special în epifize, apărare imună redusă, diaree (rahitism) | Plăci de creștere distinse pe oasele lungi, „rozariu rahitic” |
| Vitamina K | Tulburări de sângerare | Hematoame |
| fier | Paloare, anemie hipocromă microcitară, iritabilitate, letargie, tahicardie, afectarea funcțiilor intelectuale și motorii | |
| iod | Mărirea tiroidei | |
| cupru | Anemie, deformări osoase, tulburări de vindecare a rănilor, modificări metabolice multiple datorate eșecului cuprului ca coenzimă | Paloare (depigmentare a pielii și a părului), anemie microcitară, neutropenie, osteoporoză |
| seleniu | Cardiomiopatia, deteriorarea mușchilor și a cartilajului | Miozită, cardiomiopatie (boala Keshan), modificări ale patului unghial, pielea solzoasă, anemie macrocitară, hepatopatie, tulburări de creștere și formare osoasă |
| zinc | Acrodermatita enteropatică, tulburarea de vindecare a rănilor, întârzierea creșterii, imunodeficiență (susceptibilitate crescută la diaree cu stare de îngrijire scăzută) | Modificări inflamatorii ale pielii pe acri, zone genitale și anale, alopecie, paronichie, conjunctivită, fotofobie, glossită, diaree, infecții cu Candida, statură scurtă, hipogonadism, letargie, simptome neurologice (atrofie optică) |
Fiziopatologie
Nenumărați copii au murit ca urmare a tratamentului bine intenționat al malnutriției severe, care ar fi putut fi evitat prin cunoașterea modificărilor fiziopatologice. În special, insuficiența cardiacă latentă trebuie luată în considerare pentru a reduce mortalitatea ridicată (Phornphatkul și colab. 1994).
Așa cum este ușor să denumiți nutriția ca fiind cauza malnutriției severe și a bolilor cu deficit de nutriție, modificările fiziopatologice sunt complexe, în special în cazul malnutriției severe.
Malnutriția globală severă provoacă modificări grave în toate organele. Cea mai vizibilă este pierderea țesutului gras și a mușchilor, cea mai periculoasă este aceea insuficiență cardiacă latentă, care este prea des recunoscut doar atunci când se descompensează cu o transfuzie sau cu prea mult aport de lichid sau sodiu. ◘ Tabelul 34.1 rezumă modificările fiziopatologice. Pe lângă pericolul cardiac, Atrofia Villi a intestinului subțire, prin care diareea este agravată și riscul de Deshidratare, d. H. șoc hipovolemic, crescut (Kaschula și colab. 1979).
imunodeficiență secundară în subnutriția severă este atât de pronunțată încât copiii nu prezintă de obicei reacții inflamatorii deloc; Numai când starea nutrițională se îmbunătățește apare infiltrarea leucocitară a focarelor de infecție, astfel încât pneumonia, meningita sau alte infecții severe devin apoi simptomatice (Jahoor et al 2008). Malnutriția este, de asemenea, o constatare cheie a infecției cu HIV în copilărie sau progresia către SIDA.
Un produs secundar al malnutriției cronice este unul Creștere stopată, care nu este cauzat de o formare redusă a hormonului de creștere, ci de lipsa „factorilor de creștere asemănători insulinei”.
Boli cu deficit de nutriție
Fiziopatologia deficiențelor de nutrienți este diversă; ◘ Tab. 34.2 oferă câteva indicii. Adesea, deficiențele de nutrienți nu apar izolat, ci apar mai degrabă ca parte a malnutriției complexe. Prin urmare, dacă se descoperă un defect specific, ar trebui să căutați întotdeauna dovezi ale altor deficiențe.
Terapie și prognostic
Managementul sever al malnutriției include prevenirea, tratamentul și urmărirea. Pe lângă cunoașterea modificărilor fiziopatologice, este esențial pentru un tratament de succes pe termen lung să se ia în considerare și să influențeze etiologia tulburării nutriționale. În tratament, dezvoltarea sindromului de realimentare trebuie considerată ca o posibilă complicație.
Malnutriție globală
Tratamentul malnutriției severe este reușit dacă se reușește evitarea complicațiilor care se manifestă doar în cadrul măsurilor de tratament: aceasta este în primul rând insuficiența cardiacă latentă, dar și atrofia intestinului subțire. Copiii grav subnutriți ar trebui să fie însoțiți Unități de terapie intensivă sunt îngrijite folosind toate posibilitățile de monitorizare și tratament intensiv; acolo unde acestea nu sunt disponibile, principiile pot fi folosite și fără echipamente de înaltă tehnologie: monitorizarea atentă a funcției cardiovasculare, precum și soldul importurilor și exporturilor, temperatura corpului și frecvența respiratorie (Ashworth 2003).
Copiii subnutriți grav cu complicații sunt în pericol vital și necesită monitorizare și tratament intensiv.
Datorită modificărilor fiziopatologice ale malnutriției severe trebuie Hidratarea și aportul de proteine să fie restricționat mai întâi, mai ales trebuie redus aportul de sodiu; ar trebui crescut aportul oral sau enteral de potasiu (funcție renală: renală) și magneziu. Anemia asociată cu malnutriția reprezintă o provocare specială, deoarece sarcina volumică cauzată de transfuziile de sânge implică un stres circulator ridicat. Dand Concentrat de celule roșii și repetat Aplicare diuretică Cu o monitorizare atentă a funcțiilor circulatorii, poate fi evitată decompensarea insuficienței cardiace.
Nutriția orală - sau inițial enterală - trebuie să ia în considerare atât riscul supraîncărcării volumului, cât și deficiența secundară de dizaharidază în atrofia vilozităților intestinului subțire.
Pentru tratamentul malnutriției globale severe în țările în curs de dezvoltare este o Protocol în 10 pași a fost dezvoltat, care este menit să arate complexitatea tratamentului aici ca o imagine de ansamblu (◘ Tab. 34.3; Ashworth 2003). În subnutriția severă necomplicată, poate fi utilizat un regim de tratament mult simplificat, care poate fi efectuat în ambulatoriu.
| Tratați hipoglicemia | → | |
| Tratați hipotermia | → | |
| Compensați pentru deshidratare | → | |
| Echilibrează electroliții | → | |
| Tratați infecțiile | → | |
| Dați micronutrienți | → fără fier a | → cu fier a |
| Începeți să faceți dietă cu atenție | → | |
| Dieta bogată în calorii | → | |
| Stimularea psihomotorie | → | → |
| Pregătiți-vă pentru îngrijirea ulterioară | → |
a Adăugare după stabilizare și când copilul dezvoltă pofta de mâncare.
Când se încheie faza inițială de stabilizare, riscul imediat de deces scade; prognosticul malnutriției severe este atunci bun. Pot fi compensate deficitele de creștere și dezvoltare.
Sindromul de realimentare
Sindromul de realimentare descrie o combinație de Modificări metabolice, care poate apărea în timpul reabilitării copiilor cu subnutriție severă: hipofosfatemie, hipokaliemie, hipomagnezemie și hipocalcemie. De asemenea, au fost descrise hiperglicemie, edem cu retenție de sodiu și hipoalbuminemie. Mortalitatea este ridicată și poate fi redusă numai prin detectarea și tratamentul precoce (Fuentebella și Kerner 2009).
Sindromul de realimentare este o complicație care pune viața în pericol în tratamentul malnutriției severe.
Deficiente nutritionale
În tratamentul deficiențelor de nutrienți, deficitul este înlocuit imediat Suplimentare cu suplimente nutritive în primul rând. Prevenirea are loc în moduri diferite: Aici, alimentația normală diversă, echilibrată și adecvată vârstei este prima prioritate. În plus, pot fi oferite alimente fortificate (adică îmbogățite) (de exemplu sare iodată, margarină și uleiuri îmbogățite cu vitamina A, alimente instant și sucuri cu fier și vitamine). „Alimente bio-fortificate”, d. H. din plantele alimentare, al căror conținut de nutrienți a fost crescut prin măsuri de reproducere, nu au jucat până acum un rol în prevenirea deficiențelor specifice de nutrienți.
Aplicarea parenterală a nutrienților, de ex. B. fierul, este relevant numai în stările de deficiență datorate modificărilor inflamatorii sau structurale ale membranei mucoase.
Formele de dietă unilaterală, în special, reprezintă un risc pentru apariția unor astfel de deficiențe și posibil recidivă după reabilitare mâncare vegană și macrobiotică prezintă un risc ridicat de complicații uneori care pun viața în pericol în copilărie și copilărie (▶ 10.1007/978-3-642-24710-1_27) (Van Winckel și colab. 2011).