Swiss Medical Forum - Managementul astmului pe termen lung
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08306
Publicare: 19.06.2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (2526): 431-432
Acest articol este o reeditare din versiunea online a „GhM EbM - Evidence-based Medicine for Clinics and Practice”. https://www.ebm-guidelines.ch
Informații importante pe scurt
Este important ca pacientul să fie instruit în auto-gestionarea bolii sale. Evaluarea regulată a tratamentului și ajustările terapiei sunt efectuate de către medicul de familie.
- Minimizarea medicației bronhodilatatoare necesare
- funcția pulmonară normală, controlată prin spirometrie și măsurarea PEF
- Prevenirea exacerbărilor
Noțiuni de bază
execuţie
1. Astm controlat: simptomele astmului apar doar ocazional, mai puțin de o dată pe săptămână, simptomele nocturne nu mai mult de două ori pe lună, iar funcția pulmonară este normală.
- Evitarea alergenilor și renunțarea la fumat; cu toate acestea, remedierea acarienilor în zonă este dificil de realizat și nu există dovezi ale eficacității sale.
- bronhodilatator inhalator, pe termen scurt, dacă este necesar (salbutamol sau terbutalină).
2. Astm parțial controlat: dacă simptomele sunt mai frecvente și sunt necesare bronhodilatatoare inhalatoare de mai multe ori pe săptămână sau dacă somnul este perturbat de astm, este indicat un tratament antiinflamator pe termen lung.
- Glucocorticoizi inhalatori (beclometazonă, budesonidă, fluticazonă, ciclesonidă sau mometazonă în funcție de produs 80–400 µg o dată sau de două ori pe zi. Aerosolii cu doză măsurată mai veche nu ar trebui folosiți în mod normal fără ajutorul inhalării. Aerosolii mai noi conțin particule ultra-fine și pot fi folosiți și fără distanțiere Inhalatoarele de pulbere sunt de obicei bine acceptate; cu toate acestea, pacienții cu mușchi respiratori auxiliari slabi sau cu capacitate vitală sever redusă ar trebui să utilizeze, de preferință, aerosoli cu doză măsurată cu distanțiere. Tabelul 1 listează dozele echivalente clinice pentru glucocorticoizi inhalatori.
| Tabelul 1: Doze clinice echivalente de steroizi inhalatori. | ||||
| substanţă | Forma de dozare * | Doza zilnică în µg | ||
| Scăzut | mediu | Înalt | ||
| Beclometazonă | Inhalator de pulbere uscată | 200-500 | > 500-1000 | > 1000 |
| HFA ** aerosol cu doză măsurată | 100-200 | > 200-400 | > 400 | |
| Budesonida | Inhalator uscat | 200-400 | > 400-800 | > 800 |
| Fluticazonă | Inhalator de pulbere uscată | 100-250 | > 250-500 | > 500 |
| HFA ** aerosol cu doză măsurată | 100-250 | > 250-500 | > 500 | |
| Mometason *** | Inhalator uscat | 100-200 | > 200-400 | > 400 |
| Ciclesonide *** | HFA ** aerosol cu doză măsurată | 80-160 | > 160-320 | > 320 |
| Sursa: Strategia globală pentru gestionarea și prevenirea astmului. Inițiativă globală pentru astm (GINA) 2017 (dozaj adaptat preparatelor disponibile pe piața germanofonă). Dozele sunt estimate în funcție de echivalența efectivă. Acestea sunt indicații, sunt posibile diferențe interindividuale. De obicei, un beneficiu clinic este deja obținut la doza mică, iar dovezile privind relația doză-răspuns sunt rare. Odată cu creșterea dozelor pe o perioadă mai lungă de timp, crește și riscul de reacții adverse. * Soluțiile pentru nebulizatori nu sunt incluse în tabel. ** HFA = hidrofluoroalcani ca agenți de propulsie. *** Mometason și Ciclesonide se administrează o dată pe zi. | ||||
- Un antagonist al leucotrienelor (de exemplu zafirlukast 2 × 20 mg pe zi sau montelukast 10 mg pe zi) poate fi utilizat ca alternativă. Antagoniștii leucotrienelor sunt potriviți în special pentru acei pacienți care au dificultăți în manipularea inhalatoarelor. Sunt bine tolerate. La dozajul aprobat, efectul antiinflamator este inferior celui al glucocorticoizilor.
3. Astm bronșic necontrolat: Dacă simptomele continuă să apară zilnic, dacă este nevoie frecventă de medicamente bronhodilatatoare și dacă se detectează o obstrucție în timpul măsurătorilor regulate ale PEF, atunci:
- Verificați tehnica de inhalare și întrebați despre acceptarea și motivația pacientului. Explorarea posibililor factori agravanți!
- Pe lângă glucocorticoidul inhalat:
• bronhodilatator cu acțiune îndelungată (salmeterol 50 µg de două ori pe zi, formoterol 6–24 µg de două ori pe zi); este posibilă și o combinație de glucocorticoizi inhalatori și bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată.
• Antagonist al leucotrienelor sau teofilină 200–300 mg pe timp de noapte
4. Dacă controlul simptomelor cu o combinație de glucocorticoizi inhalatori (echivalent cu 800 µg budensonidă) și un bronhodilatator cu acțiune lungă (plus un bronhodilatator cu acțiune scurtă dacă este necesar) nu este suficient, se iau următoarele măsuri suplimentare:
- Aplicarea dozei maxime zilnice de glucocorticoid inhalator
- administrare suplimentară a unui antagonist al leucotrienelor (montelukast sau zafirlukast)
- Administrare suplimentară de teofilină retardată 200-300 mg o dată sau de două ori pe zi
- Dacă simptomele persistă, pot fi încercate următoarele măsuri și medicamente:
• Administrarea unui bronhodilatator printr-un nebulizator
• un anticolinergic inhalabil (de exemplu, bromură de ipratropiu 3-4 × 40 µg zilnic sau bromură de tiotropiu o dată pe zi)
• Cromoglicat sau Nedocromil (succesul este adesea foarte limitat)
- Prima rețetă cu substanțe biologice (omalizumab, mepolizumab) se face de obicei la unități specializate.
- Termoplastia poate fi luată în considerare și la pacienții cu astm, ale căror simptome nu pot fi controlate cu terapia medicamentoasă. Cu toate acestea, dovezile procedurii sunt (încă) limitate. Metoda de tratament este rezervată pacienților pentru care s-au epuizat toate celelalte modalități de tratament disponibile, fără a fi posibilă obținerea unui control adecvat al simptomelor (vezi GINA 2017 [1]).
5. Terapia de șoc oral cu glucocorticoizi este administrată în timpul unei exacerbări (vezi mai jos).
Ajustarea treptată a dozei
Dozele medii date în Tabelul 1 sunt considerate sigure pentru utilizarea pe termen lung la adulți în ceea ce privește efectele sistemice. Dacă simptomele sunt bine controlate, doza poate fi redusă treptat („descrește”). La aproximativ 6 luni de la stabilizare, doza de medicamente antiinflamatoare poate fi redusă la jumătate dacă simptomele sunt minime, este nevoie de bronhodilatatoare inhalatoare, nivelurile de PEF sunt normale și nu există fluctuații pe parcursul zilei. Nivelurile de PEF și fluctuațiile zilnice ar trebui monitorizate în continuare. În astmul cronic, adesea nu este posibil să se oprească administrarea completă a medicamentelor antiinflamatorii. Nici acesta nu trebuie să fie scopul; întreruperea antiinflamatoarelor poate fi încercată din când în când.
Alte aspecte importante
Numai semnele clare ale unei infecții bacteriene sunt o indicație pentru prescrierea antibioticelor. Supresantele pentru tuse nu își au locul în tratamentul astmului. Vaccinarea antigripală este recomandată de GINA 2017 [1] pacienților cu astm bronșic moderat până la sever, deși dovezile unui beneficiu sunt considerate limitate. Nu se face nicio recomandare generală pentru vaccinarea pneumococică din cauza lipsei de dovezi. Ar trebui luată în considerare posibilitatea rinosinuzitei alergice sau nealergice și a refluxului gastroesofagian. Pacienții obezi ar trebui încurajați să slăbească, iar fumătorii ar trebui încurajați să renunțe.
Glucocorticoizi orali
Indicații
- Simptomele cresc pe parcursul mai multor zile, în timp ce nivelul PEF scade.
- Durata de acțiune a simpatomimeticelor inhalate scade.
- Valorile PEF sunt mai mici de 80-70% din cele mai mari valori măsurate la pacient.
- Simptomele dimineții durează până la prânz.
- Chiar și doza maximă de medicament fără glucocorticoizi pe cale orală nu are niciun efect.
- O exacerbare acută care necesită tratament de urgență cu bronhodilatatoare folosind un nebulizator.
dozare
Administrarea zilnică de 30-40 mg prednisolon timp de până la 3 zile după încetarea simptomelor sau până la normalizarea valorilor PEF, de obicei este suficientă o aplicare timp de 7-14 zile. Dacă administrarea nu a durat mai mult de 1 până la 2 săptămâni, glucocorticoidul poate fi oprit imediat fără a se reduce.
Autogestionare ghidată
Pacientul trebuie instruit în auto-gestionare. Autogestionarea cu succes include:
- Acceptarea bolii și tratament;
- utilizarea eficientă a medicamentelor cu o bună aderență;
- Aveți propriul contor PEF acasă și verificați rezultatele;
- instrucțiuni scrise pentru situații problematice.
Ca parte a autogestionării ghidate, pacientul poate primi o foaie de control PEF cu valori prag adaptate individual și informații de dozare corespunzătoare:
- Dacă există o apariție crescută a simptomelor sau o nevoie crescută de aplicare a medicamentului bronhodilatator cu acțiune scurtă, doza de glucocorticoid inhalat trebuie dublată timp de 2 săptămâni.
- Dacă valorile PEF de dimineață ale pacientului sunt în mod repetat mai mici de 80-70% din valoarea optimă a pacientului, pacientul poate începe o explozie de 1-2 săptămâni de prednisolon pe cale orală (20–) 30-40 mg pe zi.
- Dacă PEF măsurat este mai mic de 50% din valoarea optimă, pe lângă inițierea terapiei orale cu prednisolon, pacientul trebuie să solicite imediat asistență de urgență (medic de familie, specialist) sau să meargă la o cameră de urgență.
Se recomandă creșterea dozei de glucocorticoid inhalat timp de 2 săptămâni în timpul unei infecții respiratorii, chiar dacă valorile PEF nu sunt scăzute. În plus, ar trebui utilizat un bronhodilatator cu acțiune scurtă de 3-4 ori pe zi.
Trimitere către specialist
- Evaluarea abilității de a lucra
- Suspiciune de astm profesional (NB: este necesară notificarea bolilor profesionale!)
- o agravare semnificativă a bolii
- Simptome în ciuda dozei mari de glucocorticoizi inhalatori
- se are în vedere inițierea tratamentului cu omalizumab sau mepolizumab sau efectuarea de termoplastice sau alte tratamente speciale.
- Femeile gravide cu simptome crescute
- Indicație pentru o desensibilizare
- Astmul brusc împiedică viața de zi cu zi a pacientului (de exemplu, activități sportive).
Controale
Tratamentul și îngrijirea ulterioară sunt în principal în mâinile medicului de familie. Un pacient sub tratament trebuie să-și vadă medicul în mod regulat. În cazuri ușoare, o consultare de urmărire pe an este suficientă, dar dacă se deteriorează, controalele sunt necesare mai frecvent. În plus față de istoricul medical și auscultarea, o înregistrare a valorilor PEF peste 1 săptămână la domiciliu este de obicei suficientă. Spirometria pentru a verifica setarea este recomandată la fiecare 3 până la 5 ani, mai frecvent la pacienții cu astm bronsic controlat. În unele cazuri, determinarea oxidului nitric expirat (FeNO) poate face mai ușoară găsirea dozei de glucocorticoizi inhalatori cu scopul de a evita exacerbările; acest lucru poate reduce oarecum doza medie de steroizi.
credite
literatură
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/