Swiss Medical Forum - O poliartrită febrilă recurentă
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08445
Publicație: 26.02.2020
Forumul elvețian Med. 2020; 20 (0910): 163-165
Dr. med. Andreas Konasch a, Dr. med. Henri Lu a, Dr. med. Markos Rousakis a, PD Dr. med. Denis Comte b, PD Dr. med. Camillo Ribi b
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne: a Service de médecine intern; b Serviciul de imunologie
Descrierea cazului
În momentul internării, pacientul este afebril. Examenul clinic relevă purpura vasculară, edem moderat al extremităților inferioare și limfadenopatie submandibulară moale și delicată. Numărul de sânge prezintă leucocitoză (16 G/l [normă: 4-10], în principal neutrofile polinucleare), precum și valori ale hemoglobinei (133 g/l [normă: 120-140]) și ale trombocitelor (342 G/l [normă): 150-450]). Funcția renală este, de asemenea, în intervalul normal (creatinină 71 µmol/l [norma: 62-106]). Viteza de sedimentare este crescută (54 mm/h [normă: fullscreen Ilustrația 1: PET-CT cu tot corpul (18-fluorodeoxiglucoză) cu limfadenopatii hipermetabolice bilaterale cervicale, axilare și inghinale.
Întrebarea 2: Care examen este cel mai puțin util în cursul următor?
a) Aspirarea cu ac fin a unei limfadenopatii
c) Determinarea anticorpilor citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA)
e) Excreția de calciu în colecția de urină de 24 de ore
Examinarea unui ganglion limfatic excizat este mai utilă decât o biopsie prin puncție pentru a detecta limfomul. De aceea se efectuează o limfadenectomie cervicală: analizele patoanatomice și imunohistochimice invalidează această ipoteză. Vasculita asociată cu ANCA este puțin probabilă cu ANCA normală. Frotiul de sânge nu dă dovezi de leucemie (fără blastoză). Excreția normală de calciu în colecția de urină de 24 de ore și absența granuloamelor în histologie argumentează împotriva sarcoidului.
Datorită hiperferritinemiei severe, a artralgiei și a anginei persistente, în ciuda antibioticelor, se suspectează un sindrom nemișcat la adulți („Boala Still cu debut la adulți” [AOSD]). Deoarece pacientul îndeplinește criteriile Yamaguchi [1] (Tab. 1, 3 criterii majore și 3 minore), acest diagnostic este pus în cele din urmă.
| Tabelul 1: Criterii de diagnostic pentru sindromul Still la adulți conform lui Yamaguchi [1]. Diagnosticul trebuie făcut dacă se aplică ≥ 5 criterii, inclusiv 2 criterii majore și fără criteriu de excludere. | ||
| Maior-Kreuteries | Minor-Kriterații | Criteriu de excludere |
| Febra> 39 ° C ≥ 1 săptămână | Odinodisfagia | infecţie |
| Artralgie sau artrită ≥ 2 săptămâni | Limfadenopatie sau splenomegalie | Neoplazie |
| Erupție cutanată tipică | Tulburări ale valorilor ficatului (în special transaminaze și lactat dehidrogenază) | Alte boli inflamatorii |
| Leucocite ≥10 000/mm 3 și ≥80% celule polimorfonucleare | Factor reumatoid și anticorpi anti-nucleari negativi | |
Întrebarea 3: Care tratament este indicat în primul rând în acest context?
a) Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
b) Terapia cu corticosteroizi orali
c) Antagoniști ai interleukinei-1 (anti-IL-1)
AOSD este tratat empiric. Se recomandă începerea tratamentului cu corticosteroizi orali la 0,5-1 mg/kg. Metotrexatul (7,5-15 mg/săptămână) poate începe să economisească pe corticoizi [2]. Dacă corticoizii sunt ineficienți, în al doilea rând se utilizează substanțe biologice (anti-IL-1). AINS și colchicina au efecte limitate numai atunci când sunt utilizate singure. Terapia cu corticosteroizi este începută la pacientul nostru.
Întrebarea 4: Ce regim de tratament pentru tuberculoza latentă ambulatorie sugerați înainte de a începe terapia cu corticosteroizi pentru a asigura aderența optimă la terapie?
a) Isoniazid 5 mg/kg/zi timp de 9 luni
b) Rifampicină 600 mg/zi și izoniazidă 300 mg/zi timp de 3 luni
c) rifampicină 10 mg/kg/zi timp de 4 luni
d) Rifampicină, izoniazidă, pirazinamidă, etambutol timp de cel puțin 2 luni
Pentru a evita reactivarea tuberculozei din cauza imunosupresiei induse de corticoizi, trebuie începută terapia. Sunt posibile mai multe scheme. Isoniazida și rifampicina sunt la fel de eficiente ca și monoterapia [3]. Combinarea lor este, de asemenea, o opțiune. Studiile actuale arată o mai bună conformitate și mai puține efecte secundare pentru rifampicină [4]. Terapia cvadruplă este indicată pentru tuberculoza activă.
Pacientul este externat cu un tratament de patru luni constând din prednison 80 mg/zi (1 mg/kg) și rifampicină 600 mg/zi.
La cinci zile după externare, a fost internat din nou din cauza unei afecțiuni febrile (40 ° C) cu instabilitate hemodinamică inițială (hipotensiune arterială de 80/40 mm Hg, care răspunde la administrarea volumului). Constatările clinice sunt vizibile, nu se constată focalizarea infecției. Se începe o terapie empirică cu antibiotice cu spectru larg cu piperacilină și tazobactam. Numărul de sânge prezintă un sindrom inflamator (leucocite 14 g/l, CRP 192 mg/l, feritină 46.000 μg/l). Examinările infecțioase (cultură de sânge/urină, radiografie toracică și CT abdominală) nu arată focalizarea infecției și o limfadenectomie repetată nu prezintă dovezi de tuberculoză sau limfom. Pacientul continuă să fie febril în fiecare zi.
Întrebarea 5: Cum ar trebui ajustat tratamentul?
a) Retragerea de la prednison, treceți de la piperacilină-tazobactam la carbapenem
b) Retragerea prednisonului, adăugarea de isoniazidă, pirazinamidă și etambutol la rifampicină
c) Continuarea prednisonului, asociere cu un antagonist al TNF-α
d) Continuarea prednisonului, trecerea de la rifampicină la izoniazidă
e) Continuarea prednisonului, asociere cu un antagonist IL-1
Lipsa dovezilor microbiologice în ciuda unor teste extinse reînnoite la un pacient care rămâne febril, dar hemodinamic stabil nu justifică extinderea spectrului antibiotic. Terapia cu piperacilină-tazobactam va fi întreruptă.
De asemenea, nu există dovezi ale reactivării tuberculozei latente: nu există nicio indicație pentru terapia cvadruplă anti-tuberculoasă.
Rifampicina este un inductor puternic al mai multor enzime ale citocromului P450, în special CYP 3A4, care transformă prednisonul în prednisolonă. Sub influența inductivă a rifampicinei, metabolismul prednisonului poate crește brusc, în general încă din primele zile de terapie [5]. Recomandarea obișnuită este de a dubla doza de prednison (pentru a menține expunerea la un nivel similar) sau de a trece de la rifampicină la izoniazidă din cauza profilului de interacțiune mai slab.
Nu este indicată adăugarea unui al doilea agent la prednison în AOSD înainte de a încerca un tratament eficient numai cu corticosteroizi.
Cursul clinic este bun: în zilele după trecerea de la rifampicină la izoniazidă, starea febrilă dispare, permițând întoarcerea acasă la terapia cu corticosteroizi orali cu un control bun al simptomelor și febrei.
discuţie
AOSD este o boală inflamatorie sistemică rară, cu o incidență estimată la 0,16 la 100.000 de populații [6], afectând în principal adulții tineri și mai des femeile. Etiologia nu este pe deplin înțeleasă. A fost exprimată ipoteza unei dezvoltări multifactoriale prin expunerea la anumiți agenți patogeni infecțioși, care pot declanșa boala în contextul unei predispoziții genetice și de mediu. De asemenea, s-a subliniat că supraproducția anumitor citokine inflamatorii (în special interleukinele 1 și 6, precum și TNF-α) ar putea juca un rol important în patogenie prin declanșarea și susținerea inflamației semnificative. Citokinele menționate sunt ținta terapiilor biologice vizate [6].
Boala se manifestă printr-o serie de simptome, semne clinice și anomalii de laborator. Triada clasică - deși nu se găsește în mod sistematic - include febră mare cu vârfuri zilnice de seară, oligoartrita care afectează în principal articulațiile distale și o erupție eritematoasă, de culoare somon în timpul vârfurilor de febră, în special pe trunchi și extremitățile proximale. Deseori există și odinofagie cu o imagine clinică normală a gâtului și limfadenopatie bilaterală, de obicei cervicală. Descoperirile de laborator sunt caracterizate aproape în totalitate de parametrii inflamației crescute. Hiperferritinemia severă (> 1000 μg/l) poate fi interpretată ca o indicație a bolii, dar nu este patognomonică.
În prezent sunt disponibili o serie de algoritmi de diagnosticare, în special cei de la Yamaguchi (Tab. 1). Diagnosticul diferențial este amplu: trebuie efectuate examinări pentru a exclude o infecție (HIV, tuberculoză, borrelioză Lyme, hepatită virală, Epstein-Barr, citomegalie și parvovirus B19), neoplazie și vasculită sau colagenoză.
În ciuda unei mai bune înțelegeri a bolii și a criteriilor sale de diagnostic, evoluția AOSD rămâne imprevizibilă. Cu toate acestea, există în esență trei forme de progresie: monofazică, intermitentă cu mai multe atacuri consecutive de intensitate mai slabă și cronică cu infestare articulară în primul rând. Prognosticul depinde în principal de complicațiile sistemice (sindromul de activare a macrofagelor, disfuncția hepatică) și de complicațiile infecțioase în contextul terapiei imunosupresoare.
Tratamentul de primă alegere este terapia cu corticosteroizi. Metotrexatul poate fi, de asemenea, luat în considerare, dar nu este foarte eficient în faza acută. Dacă nu există răspuns la corticoizi, se administrează substanțe biologice suplimentare (anti-TNF-α, anti-IL-1 sau -6) pentru a contracara efectul citokinelor inflamatorii.
AOSD este deci o boală inflamatorie sistemică rară care necesită de obicei imunosupresie și poate fi diagnosticată numai după ce au fost excluse alte cauze (infecție, neoplazie, boală sistemică), dar trebuie inclusă în diagnosticul diferențial al unei stări febrile persistente.
Răspuns:
Întrebarea 1: e. Întrebarea 2: a. Întrebarea 3: b. Întrebarea 4: c. Întrebarea 5: d.
mulțumire
Mulțumim Dr. med. M. Nicod Lalonde și M.-M. Meyer (Service de médecine nucléaire et imagerie moléculaire, CHUV) pentru evaluarea examinărilor radiologice.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
credite
Adresa de corespondenta
Dr. med. Andreas Konasch
Departamentul de medicină
Rue du Bugnon 46
CH-1005 Lausanne
andreas.konasch [la] chuv.ch
literatură
1 Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H și colab. Criterii preliminare pentru clasificarea bolii adulte încă. J Reumatol. 1992; 19 (3): 424-30.
2 Ribi C. Maladie de Still de l’adulte. Rev Med Suisse. 2008; 4: 1039-44.
3 Lechartier B, Mazza-Stalder J, Nicod L, Janssens J-P. Infection latente à M. tuberculosis, mise à jour 2011. Rev Med Suisse. 2011; 7: 2289-94.
4 Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, Trajman A, Sow O, Kim H, și colab. Patru luni de rifampicină sau nouă luni de isoniazidă pentru tuberculoza latentă la adulți. N Engl J Med. 2018; 379 (5): 440-453.
5 McAllister, WA, Thompson PJ, Al-Habet SM, Rogers HJ. Rifampicina reduce eficacitatea și biodisponibilitatea prednisolonului. Br Med J (Clin Res Ed). 1983; 286 (6369): 923-5.
6 Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnosticul și gestionarea bolii Still cu debut la adulți. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 564-72.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/