Tabloul clinic al diverticulozei și diverticulitei - FETeV

Diverticuloză descrie apariția numeroaselor protuberanțe în formă de sac (= diverticul, latină: absentă, deviere) ale mucoasei colonului în zone cu mici goluri musculare. Diverticulele pot apărea singure în tot tractul digestiv, în special în esofag, jejun și colon.

Cu toate acestea, diverticulele intestinului gros (diverticuloză de colon) sunt relevante în primul rând pentru practica terapiei clinice și nutriționale. Acestea sunt de obicei pseudodiverticule în care protuberanțele sunt formate doar de membrana mucoasă și nu de întregul perete intestinal. Inflamația unuia sau mai multor diverticuli are ca rezultat diverticulită care necesită tratament.

Diverticuloză de colon nu are simptome la majoritatea oamenilor. Fără complicații care să ducă pacientul la medic, prezența diverticulilor este descoperită numai în timpul examenelor intestinale din alte motive. Prin urmare, este dificil de estimat câte persoane din populație sunt afectate de diverticuloză. Unele estimări provin din serii de autopsii și examinări cu raze X, cu frecvența dată pentru persoanele cu vârsta sub 40 de ani cu aproximativ 10%, pentru persoanele cu vârsta peste 65 de ani cu 30% și pentru persoanele cu vârsta de 80 de ani și peste cu 50% până la 66% [mar 2008]; [Com 2009]. Prin urmare, este de acord că diverticulii apar mai frecvent la bătrânețe. Se consideră că debutul bolii este în deceniul 6-8 din viață [mar 2008]. Cu toate acestea, sondajele recente arată o creștere a incidenței la pacienții mai tineri [Wei 2011]. Aproximativ 85% dintre cei afectați nu prezintă simptome sau complicații pe tot parcursul vieții [Sal 2005].

Cauze și factori de risc

În ciuda apariției ridicate a diverticulilor colonici în populație și a numeroaselor date de cercetare, cauzele sunt încă doar speculate. Conform doctrinei predominante în cercurile medicale, diverticulele apar dintr-o interacțiune de presiune internă ridicată (în special în cazul constipației cronice) și un perete intestinal slăbit.

Cu toate acestea, unii autori au o viziune din ce în ce mai critică asupra acestei noțiuni, având în vedere concluziile din ultimii ani. De exemplu, într-o nouă abordare a explicării cauzelor formării diverticulului, Spiller se concentrează din ce în ce mai mult asupra modificărilor peretelui intestinal. Pe măsură ce fenomenul crește de-a lungul anilor, principalele cauze ale acestuia sunt țesutul conjunctiv slăbit, scăderea elasticității și reducerea aportului nervos. Cu toate acestea, până acum există doar indicații în acest sens din studiile pe animale [Spi 2015].

Pe baza observațiilor recente din studiile epidemiologice, conform cărora constipația este mai puțin asociată cu apariția diverticulilor, el suspectează, de asemenea, o influență microbiotică. Până acum, oamenii de știință au presupus că prevalența scăzută a diverticulozei în țările africane și asiatice este legată de consumul ridicat de fibre și de volumul scaun mai mare asociat și de presiunea intestinală mai mică. Deoarece influența constipației nu a fost confirmată recent, Spiller speculează că dieta „occidentală” evident nefavorabilă contribuie la modificarea florei intestinale. La rândul său, aceasta ar putea fi parțial responsabilă pentru diferite simptome ale bolii diverticulare sau pentru trecerea la diverticulită. Influența protectoare a unei diete pe bază de plante ar putea fi, prin urmare, explicată și prin modificări pozitive ale compoziției bacteriene din intestinul gros. Până în prezent, totuși, s-a confirmat doar la animale că o dietă care pune accentul pe carne și produse lactate duce la o colonizare crescută a germenilor nefavorabili sau patologici [Spi 2015].

Stabilitatea peretelui intestinal

Peretele intestinal este traversat de fibre de colagen, care conferă organului elasticitate și îi permit să se adapteze la volumul scaunului. Pacienții cu diverticuloză prezintă o "reticulare" crescută a fibrelor de colagen, ceea ce afectează elasticitatea intestinului [Wes 1995]. Ca urmare, volumul modificat al scaunului poate fi mai greu de compensat, ceea ce duce la o creștere a presiunii intestinale. Astfel de legături încrucișate de colagen cresc de la aproximativ 40 de ani. Aceasta corespunde și vârstei la care crește incidența diverticulozei. La rândul său, creșterea presiunii intestinale stimulează formarea colagenului, ceea ce înseamnă că peretele intestinal continuă să piardă elasticitatea. Enzimele speciale (metaloproteinaze) care sunt implicate în descompunerea sau remodelarea fibrelor de colagen apar, de asemenea, în cantități mai mari la cei afectați și favorizează modificările calității peretelui intestinal [Mim 2004].

Dovezi că modificările țesutului conjunctiv sunt un factor decisiv în formarea diverticulului sunt prezentate și de bolile genetice rare, cum ar fi sindromul Williams-Beuren sau sindromul Ehlers-Danlos. În ambele sindroame există defecte în segmentele genetice care sunt responsabile pentru formarea elastinei și a colagenului. Drept urmare, cei afectați suferă de boli diverticulare la o vârstă fragedă, uneori chiar și în copilărie [Spi 2015].

Faptul că diverticulii apar în principal în țările industrializate, în timp ce acestea sunt relativ rare în Africa și Asia, a sugerat de la început că influențele de mediu pot juca un rol major în dezvoltarea lor. Pe baza observațiilor lor din Africa, autori precum Painter și Burkett au stabilit teoria în anii 1960 și 1970 conform căreia o cauză importantă este diferitul conținut de fibre dietetice din regiuni [Pai 1971]. Când a comparat europenii cu africani, grupul african s-a remarcat prin zidurile sale de colon mai puternice și mai flexibile. Deoarece această diferență se dezvoltă doar la adulți, o influență a factorilor de mediu, în special a dietei, este evidentă [Wat 1985].

Alte dovezi ale influenței puternice a condițiilor de mediu sunt furnizate de observația că boala diverticulară este mai frecventă în rândul emigranților din țările cu o prevalență scăzută a diverticulozei în țările industrializate. Frecvența crește, de asemenea, cu durata șederii lor [Hje 2006]. Cu toate acestea, această dezvoltare nu poate fi atribuită doar unei diete care a fost adaptată condițiilor occidentale. Alți factori ai stilului de viață, cum ar fi fumatul, lipsa exercițiilor fizice, nivelul veniturilor și speranța de viață mai mare pot fi, de asemenea, considerați ca factori care influențează.

Datorită prevalenței crescânde la bătrânețe, există un acord general că procesele legate de vârstă joacă un rol în dezvoltarea diverticulilor. Unii autori văd diverticuloză ca pe o boală degenerativă care se dezvoltă în primul rând ca urmare a pierderii țesutului de susținere și a scăderii aportului nervos [Spi 2015]. Odată cu vârsta, elasticitatea peretelui intestinal scade, ceea ce crește probabilitatea apariției protuberanțelor. Unele studii oferă, de asemenea, dovezi ale transmiterii mai slabe a stimulului, care slăbește din ce în ce mai mult peristaltismul [Gol 2003]; [Gol 2007].

Obiceiurile alimentare

Faptul că diverticuloza apare predominant în societatea civilizată, occidentală, a sugerat încă de la început că obiceiurile alimentare moderne contribuie semnificativ la dezvoltarea acesteia. Un aport scăzut de fibre dietetice și un consum ridicat de carbohidrați rafinați și produse de origine animală - așa cum este tipic pentru dieta „occidentală” - ar putea fi responsabili pentru acest lucru.

Studiile epidemiologice arată, printre altele, un efect preventiv al fibrelor de fructe și legume asupra dezvoltării bolii diverticulare simptomatice. Pe de altă parte, un consum ridicat de carne roșie a fost identificat până acum drept cel mai puternic factor de risc unic [Ald 1994]. Cu toate acestea, dacă tipul de carne este decisiv sau gradul de prelucrare joacă un rol nu a fost încă investigat.

În 2013, un studiu realizat de Perry și colegii săi a provocat senzație în lumea profesională, care a concluzionat că consumul scăzut de fibre și constipația nu au avut niciun efect asupra riscului de diverticuloză. Autorii au supus participanții la studiu la o colonoscopie și i-au întrebat în același timp despre dieta și obiceiurile intestinale. Nici un consum ridicat de fibre nu a fost asociat cu o incidență mai mică de diverticuli și nici constipația frecventă nu a fost asociată cu un risc mai mare [Pee 2013]. Trebuie menționat, totuși, că studiile retrospective se referă doar la situația actuală. Când participanții au dezvoltat diverticulii; Este dificil să se evalueze retrospectiv dacă diverticuloza a existat de mult timp și dacă alte obiceiuri alimentare au favorizat educația în trecut. Pe de altă parte, într-un studiu prospectiv amplu, consumul ridicat de fibre a avut un efect pozitiv asupra probabilității de a dezvolta diverticulită [Cro 2014]. Recomandările actuale pentru o dietă bogată în fibre continuă, prin urmare, să fie de o mare importanță.

Obezitatea

Obezitatea și mai ales mărimea taliei crescute sunt asociate cu un risc semnificativ mai mare de diverticulită. În două studii la scară largă pe bărbați, riscul unui IMC de 30 a fost crescut cu un factor de patru [Ros 2008] sau cu 78% [Str 2009]. În plus, citokinele proinflamatorii formate din țesut adipos promovează dezvoltarea și recurența diverticulitei [Bat 2012].

Fumatul crește riscul de boală diverticulară simptomatică cu aproximativ 23% [Hje 2011]. Cunoașterea efectelor consumului de țigări asupra îmbătrânirii pielii sugerează că există, de asemenea, o scădere degenerativă a țesutului conjunctiv din colon datorită nicotinei, care predispune la formarea diverticulilor [Spi 2015].

Apariția bolii

Diverticulii intestinali se găsesc predominant pe colonul descendent (partea descendentă a intestinului gros) și pe colonul sigmoid (ansa în formă de S a intestinului gros care continuă până la rect). Diverticuloza de stânga de acest tip apare în primul rând la populația caucaziană.

Diverticuloza din partea dreaptă, care afectează colonul ascendent, este rară în această țară și se găsește în principal în populația asiatică.

Majoritatea diverticulilor colonici sunt diverticuli „falsi” sau pseudodiverticuli, în care numai membrana mucoasă și nu întregul perete intestinal cu toate straturile peretelui este întoarsă spre exterior. Diverticulele se formează în zone cu goluri musculare, în special acolo unde vasele de sânge ies din mezenter (mezenter) prin mușchi pentru a alimenta membrana mucoasă. Spre deosebire de intestinul subțire și rect, mușchii longitudinali ai intestinului gros nu formează un tub muscular uniform, ci sunt îngroșați în trei fire musculare (taenia). Zonele musculare dintre ele sunt mult mai puțin dezvoltate decât în alte secțiuni ale intestinului și, prin urmare, sunt mai predispuse la formarea diverticulului.

Membrana mucoasă este inițial apăsată în golurile musculare prin presiune internă ridicată. În cursul următor, acesta trece prin mușchi și formează protuberanțe care ies din nivelul intestinului. Acest lucru creează diverticuli de aproximativ 0,5 până la 1 cm în dimensiune. Mușchiul înconjurător creează un gât diverticul îngustat, care promovează depunerea conținutului intestinal în diverticuli.

Localizarea predominantă în partea posterioară a intestinului gros este explicată prin, printre altele

densitatea crescută a arterelor furnizoare și deci a golurilor musculare,
presiunea internă crescută, de asemenea
peristaltismul puternic din zona din fața rectului [Miercuri 2014].

Circumstanțele specifice care duc la diverticuli sunt încă slab înțelese. Mai multe procese concomitente, cum ar fi mișcarea intestinală afectată, aportul insuficient de fibre, inflamația și modificările de colagen, contribuie probabil la acest lucru.

În timp ce majoritatea celor afectați rămân fără simptome o viață întreagă, diverticulii individuali se inflamează în aproximativ 10 până la 25% din cazuri din cauza depunerilor de scaune, reziduuri de alimente grosiere, mucus și puroi [literatura în [Hal 2010]]. Deoarece membrana mucoasă nu se poate întinde, se poate rupe cu ușurință, creând micro-perforații. Colonizarea bacteriilor creează focare locale de inflamație. Nu se poate prezice dacă o diverticuloză existentă se va transforma în diverticulită, deoarece apariția unor astfel de inflamații nu depinde de numărul sau dimensiunea diverticulului.

Inflamația provine inițial de la diverticulii înșiși și se poate răspândi apoi în peretele intestinal înconjurător. Pe baza unor trăsături structurale ale diverticulilor colonici, se poate deduce de ce sunt deosebit de sensibili la procesele inflamatorii:

Vasele de sânge sunt transportate de-a lungul protuberanțelor, întinse și astfel comprimate. Reducerea rezultată a sângelui către membrana mucoasă slăbește țesutul din zona diverticulului.
Gâtul îngust al diverticulului favorizează depunerea resturilor de scaun în sac. Scaunul întărit și pietrele fecale pot irita peretele diverticulului și pot duce la leziuni microscopice. În același timp, lipsa golirii crește încărcătura germinativă în diverticul.
Deoarece diverticulii colonului sunt formați doar de membrana mucoasă, aceștia au pereți foarte subțiri și sunt predispuși la perforații [Miercuri 2014].

Diverse descoperiri din ultimii ani sugerează, de asemenea, că boala diverticulului este o boală cronică inflamatorie a intestinului, care este în mare măsură ușoară la început și se poate manifesta prin diverticulită pronunțată. Baza acestei ipoteze este, de exemplu, dovada infiltrării cronice a limfocitelor în membrana mucoasă și a producției crescute de citokine în boala diverticulară.

Simptome

Atâta timp cât nu există complicații, boala este de obicei lipsită de simptome.

Dacă diverticuloza se transformă în boală diverticulară simptomatică, aceasta se manifestă în primul rând ca durere abdominală (de obicei în abdomenul inferior stâng și de obicei după masă), flatulență sau o schimbare de la diaree și constipație. Simptomele seamănă adesea cu sindromul intestinului iritabil.

În diverticulită, peretele diverticulului intestinal și adesea zona imediată (peridiverticulita) este inflamată. Aceasta se exprimă în:

durere acută, mai ales pe partea stângă, a abdomenului inferior (adesea durează zile)
mișcări dureroase ale intestinului
modificări ale obiceiurilor intestinale (constipație, uneori alternând cu diaree)
febră
Balonare
Greață și vărsături
Inima de curse
modificări ale numărului de celule albe din sânge (leucocitoză)

Complicații și consecințe

Diverticulita necesită tratament deoarece, dacă persistă, există riscul ca peretele diverticulului inflamat să slăbească și să explodeze (perforația diverticulului). Conținutul intestinal care se scapă se poate răspândi în țesutul înconjurător și poate duce la inflamația peritoneului (peritonită) care pune viața în pericol.

Leziunile mai mici (microperforări) favorizează abcese mici în țesutul gras din jur și în mezenter. În plus, procesele inflamatorii pot duce la formarea de fistule în organele adiacente, cum ar fi vezica urinară, vaginul sau intestinul subțire. Inflamarea recurentă favorizează, de asemenea, cicatricile în zonele afectate și poate duce la îngustarea (stenoză) a intestinului pe termen lung.

Când arterele izbucnesc în diverticuli, sângerarea din anus poate fi temporară sau regulată. În majoritatea cazurilor, acestea se vor opri de la sine. Cu toate acestea, un medic ar trebui să încerce să stabilească cauza exactă, deoarece poate fi o perforație gravă a intestinului sau o altă afecțiune, cum ar fi ulcere canceroase, polipi sau hemoroizi. Sângerarea din diverticuli este mai frecventă în asociere cu diverticuloză pe partea dreaptă, dar este și mai frecventă la pacienții vârstnici.

Diagnostic

Diverticuloză fără simptome este adesea descoperită accidental în timpul unui examen endoscopic. Metodele de imagistică care prezintă efecte asupra mediului în plus față de diverticulele în sine sunt potrivite pentru diagnosticarea bolii diverticulului. Examenul sonografic oferă o primă imagine.

Tomografia computerizată sau tomografia prin rezonanță magnetică sunt potrivite în special pentru cuantificarea zonelor afectate și diagnosticarea fistulelor. O colonoscopie, pe de altă parte, face dificilă identificarea diverticulelor inflamate, deoarece focarul inflamației este de obicei în afara intestinului. Testul de sânge arată markeri de inflamație crescuți, cum ar fi proteina C reactivă (CRP) și leucocitoza. Cu toate acestea, mai ales la pacienții vârstnici și la persoanele cu un sistem imunitar slab, aceste modificări ale sângelui pot fi moderate până la inexistente. În plus, nivelurile crescute de calprotectină pot fi detectate în scaun.