Teză. Efectele pe termen lung ale diabetului gestațional asupra mamei și copilului
Teză de diplomă Efectele pe termen lung ale diabetului gestațional pentru mamă și copil Cercetări de literatură prezentate de Alexander Wolfgang Tauch Născut: 23.02.1984 pentru obținerea diplomei universitare de doctor în medicină (Dr. med. Univ.) La Universitatea de Medicină din Graz desfășurată la Universitatea. Clinica pentru ginecologie și obstetrică sub îndrumarea Ao.Univ. Prof. Dr. phil. Gernot Desoye Graz, februarie 2013 (semnătură)
Afidavit Declar, pe onoarea mea, că am scris această lucrare independent și fără ajutor din exterior, că nu am folosit alte surse decât cele date și că am marcat pasajele preluate din sursele utilizate, fie textual, fie cu privire la conținut. Graz, 26 februarie 2013 Semnătură Notă: Pentru a face acest text mai ușor de citit, cuvântul generic masculin este folosit în cele ce urmează, care include atât bărbați, cât și femei. Decizia de a utiliza această notație se bazează exclusiv pe considerații practice și nu legate de conținut. eu
Mulțumiri În primul rând, aș dori să mulțumesc conducătorului meu de teză, domnului Ao.Univ. Prof. Dr. phil. Mulțumesc lui Gernot Desoye, care mi-a stârnit interesul pentru acest subiect și s-a îngrijit foarte bine de mine pe tot parcursul procesului de scriere. Aș putea să mă adresez oricând cu orice întrebare și mi s-a răspuns întotdeauna imediat. Acest sprijin competent mi-a făcut mult mai ușor să scriu această lucrare. Desigur, aș dori să mulțumesc și prietenei mele Andrea, deoarece a fost întotdeauna cu răbdare alături de mine cu sfaturi și acțiuni pentru a termina cu succes această lucrare. Aș dori, de asemenea, să-i mulțumesc fiicei mele Felicia, care a văzut lumina zilei în lunile în care am scris și mi-a acordat încă timpul, în limitele abilităților sale, pentru a termina această lucrare. Nu în ultimul rând, aș dori, desigur, să le mulțumesc părinților mei pentru că mi-au făcut posibilă diploma de medicină. ii
Cuprins Afidavit. i Mulțumiri. ii rezumat. iii abstract. iv Cuprins. v Glosar și abrevieri. vii Lista figurilor. x Lista tabelelor. xi 1 Introducere. 1 1.1 Cele mai importante tipuri de diabet. 2 1.1.1 Diabetul zaharat de tip I (dependent de insulină). 2 1.1.2 Diabetul zaharat de tip 2 (neinsulinodependent). 2 1.1.3 Diabetul cu debut la maturitate al tinerilor (MODY). 3 1.1.4 Diabetul gestațional. 3 1.1.4.1 Epidemiologie. 4 1.2 Programare perinatală. 6 1.2.1 Diabetul în sarcină și programarea perinatală. 8 1.3 Efectele GDM asupra fenotipului nou-născutului. 10 1.4 Consecințele directe ale GDM pentru mamă și copil. 11 1.4.1 Pericole pentru femeile însărcinate. 11 1.4.2 Pericole pentru copil. 12 1.5 Diagnostic și screening. 13 1.5.1 Screening. 14 1.5.1.1 Metode de screening. 15 1.5.2 Procedura de diagnosticare. 17 î.Hr.
1.5.2.1 Diagnosticul diabetului evident la începutul sarcinii17 1.5.2.2 Diagnosticul diabetului gestațional în SSW 24 28. 19 1.6 Terapia. 21 1.6.1 Procedura în timpul sarcinii. 21 1.6.1.1 Dieta. 21 1.6.1.2 Mișcare. 22 1.6.1.3 Valorile țintă ale zahărului din sânge. 23 1.6.1.4 Terapia cu insulină. 25 1.6.2 Procedură obstetrică. 26 1.6.2.1 Livrarea prin cezariană. 26 2 Material și metode. 28 3 rezultate. 29 3.1 Consecințele pe termen lung ale GDM pentru mamă. 29 3.1.1 Diabetul de tip 2. 29 3.1.2 Sindromul metabolic. 32 3.1.3 Risc cardiovascular. 34 3.1.4 Consecințe suplimentare. 38 3.2 Consecințele pe termen lung ale GDM pentru copil. 39 3.2.1 Tulburări de toleranță la glucoză. 39 3.2.2 Obezitatea și sindromul metabolic. 44 3.2.3 Risc cardiovascular. 46 3.2.3.1 Metode de determinare a riscului cardiovascular. 49 4 Discuție. 51 5 Bibliografie. 55 6 Anexă. 68 vi
Glosar și prescurtări ADA American Diabetes Association AGDS Studiul austriac asupra diabetului gestațional Obiectiv Aorta Intima-Media Thickness Aorta Intima-Media Thickness ATP III Adult Panel Panel III IMC Indicele masei corporale CAD Boală arterială coronariană Boală arterială coronariană scorțișoară Carotidă Intima Media Grosime Carotidă Intima Media Grosime CRP Proteină C reactivă CVD Bolile cardiovasculare Bolile cardiovasculare DDG Societatea germană de diabet DGGG Societatea germană de ginecologie și obstetrică DM Diabetul zaharat DM tip 1 Diabetul zaharat tip 1 DM Tipul 2 Diabetul zaharat tip 2 FGIR Raportul glucoză la insulină (raportul glucoză/insulină la jeun) GCT Glucose Challenge Test 50g Glucose Screening Test GDM Gestational Diabetes Mellitus GENNID Genetica diabetului care nu este dependent de insulină HAPO Hiperglicemie și rezultatele sarcinii adverse Studiu asupra hiperglicemiei și consecințelor negative pentru sarcină HbA 1c glicohemoglobină (zahăr din sânge pe termen lung) Circumferință HC/circumferință a capului Cotient HDL Lipoproteine de înaltă densitate HOMAR-IR Indicele de evaluare a modelului homeostaziei Rezistența la insulină vii
Indicele I/G Indicele insulinei/glucozei IADPSG Asociația internațională a diabetului și a sarcinii Grupul de studiu ICD-10 Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe IDDM Insulina dependentă de diabet zaharat Insulină dependentă de diabet diabet zaharat IOTF Obezitate internațională Task Force KG Greutatea corpului CHD Studiul bolii coronariene Sănătate KiGGS de copii și adolescenți din Germania LDL Lipoproteină cu densitate scăzută LGA Mare pentru vârstă gestațională LHA Zona laterală hipotalamie LMU Ludwig Maximilians University Munich MODY Maturity Onset Diabetes of the Young MS Sindromul metabolic NIDDM Diabet non insulinic Diabet Mellit Diabet noninsulin Mellitus ÖDG Austrian Diabet Test de toleranță la glucoză SAU Raport de cote Raport de cote pentru riscul de a dezvolta o anumită boală PAI-1 Activator de plasminogen Inhibitor de tip 1 pavk Boală arterială periferică PCOS Ovari polichistice alsyndrom pgdm Post Gestational Diabetes Mellitus QUICKI Indicele cantitativ de verificare a sensibilității la insulină RDS Sindromul de detresă respiratorie Formă specială de insuficiență pulmonară RR Riva-Rocci Măsurarea tensiunii arteriale arteriale indirecte viii
SGA SGED SSW TNF-α cf. VMN OMS de ex. citat după Mic pentru vârsta gestațională Societatea elvețiană pentru endocrinologie și diabetologie Săptămâna sarcinii Tumoră Factor de necroză-α Comparați hipotalamia Nucleus ventromedialis Organizația Mondială a Sănătății Organizația Mondială a Sănătății De exemplu Citat din ix
Lista cifrelor Figura 1: Frecvența relativă a GDM în Germania din 2002 până în 2010. 5 Figura 2: Clasificarea categoriilor de glucoză la jeun. 19 Figura 3: Frecvența pentru DM tip 2 conform GDM. 31 Figura 4: Diferențe în grosimea intima-media carotidă. 37 Figura 5: Mecanisme potențiale pentru imprimarea pre- și postnatală. 40 Figura 6: Prevalența tulburării de toleranță la glucoză. 42 x
Lista tabelelor Tabelul 1: Prag și valori țintă pentru diagnosticul și terapia GDM. 16 Tabelul 2: Creșterea în greutate în timpul sarcinii. 21 Tabelul 3: Obiective de reglare a glicemiei după auto-măsurare. 24 Tabelul 4: Criterii pentru diagnosticul sindromului metabolic. 32 xi
% 4,0 Frecvența GDM 3,70 3,5 3,40 3,40 3,0 2,70 2,5 2,15 2,29 2,37 2,0 1,77 1,5 1,47 1, 0 0,5 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 vintage (Kleinwechselter et al. 2011) Figura 1: Frecvența relativă a GDM în Germania din 2002 până în 2010 În ultimele două decenii a existat o creștere semnificativă a Excesul de greutate și obezitatea, în special în țările industrializate occidentale. În SUA, în 2009, aproape 68% din populație era supraponderală (IMC> 25 kg/m²) și 35% din populația adultă de sex feminin era obeză (IMC> 30 kg/m²), ceea ce, la rândul său, a dus la o prevalență tot mai mare a tipului DM 2 și GDM ar putea însemna. În același timp, există dovezi din ce în ce mai mari că nu numai GDM, ci și întregul mediu metabolic matern influențează direct dezvoltarea și consecințele pe termen lung ale copilului (Catalano, Hauguel-De Mouzon 2011). Asociația internațională a grupurilor de studiu privind diabetul în sarcină (IADPSG) se așteaptă, de asemenea, că 15-20% din toate femeile însărcinate vor dezvolta în curând diabet gestațional (IADPSG Consensus Panel 2010) și se referă la studiul HAPO (Studiul HAPO Grupul de cercetare cooperativă 2008). 5
1.4.2 Pericole pentru copil Riscul crescut semnificativ de fetopatie diabetica, cum ar fi Sindrom de regresie caudală Întârzierea creșterii intrauterine datorată tulburărilor circulatorii placentare (bebeluș mic) Data morții fetale intrauterine în coma cetoacidotică maternă în 50% din cazuri Hiperglicemia fetală și poliuria fetală (hidramnios) ca urmare a hiperinsulinismului DM slab controlat sau necontrolat (β hiperplazie celulară) cu depozitare subcutanată a grăsimii, ceea ce duce la macrosomie (greutate la naștere> 4000 g) și complicații obstetricale postpartum, cum ar fi distocia umărului, care se poate termina printr-o operație cezariană Imaturitate funcțională în ciuda macrosomiei cu o incidență crescută a sindromului de detresă respiratorie (RDS), hiperbilirubinemie (Stauber, Weyerstahl 2007) 12
Sângele venos se administrează în total de trei ori, pe stomacul gol, după o oră și după două ore. Valorile limită ale glicemiei (în plasmă) sunt pe stomacul gol: 92 mg/dl, după o oră: 180 mg/dl și după două ore: 135 mg/dl (vezi Tabelul 1). Se vorbește despre un GDM chiar și la o valoare crescută. Timp glucoză din sânge, plasmă venoasă (mg/dl; ogtt/75g) * Stabilirea țintei - sânge integral capilar (mg/dl) post 92 250 mg/dl Sindromul ovarului polichistic (PCOS) Prediabet (HbA 1c 5,7%), indiferent de un GDM anterior Altele Boli asociate cu rezistența la insulină (de exemplu, acanthosis nigrans), antecedente de CHD, pavk, hipoperfuzie cerebral-arterială, medicamente (glucocorticoizi) 18
Organigramă pentru clasificarea categoriilor de glucoză în repaus alimentar (conform consensului IADPSG) Glucoză ocazională 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau glucoză în repaus alimentar 92 mg/dl (5,1 mmol/l) glucoză în repaus alimentar (a doua măsurare)