Transplantul de scaun cu inflamație intestinală poate economisi în caz de urgență
În raportul medical, medicii ei au observat dureri abdominale severe și diaree persistentă „explozivă, apoasă”. Pacienta, o canadiană în vârstă de 66 de ani, slăbise mult pentru că avea diaree de luni de zile. Rezultatele de laborator au confirmat că femeia avea colită pseudomembranoasă, o inflamație severă a intestinului. Cauzat de o infecție cu bacteria Clostridium difficile, un efect secundar nu atât de rar după tratamentul cu antibiotice. Cu toate acestea, cazul a atras atenția în cercurile specializate, deoarece ceea ce a salvat pacientul în 2012 nu a fost un nou tip de medicament, ci un eșantion de scaun de la fiica ei și soțul ei, sau mai degrabă bacteriile pe care le conținea.
Un astfel de transplant de scaun era încă considerat un experiment terapeutic la acea vreme. Între timp, se desfășoară în mod regulat la clinicile americane, iar în Germania este tot mai mult centrul internaților. Unii îl sărbătoresc aproape ca pe un panaceu, alții rămân sceptici. Acum moartea unui american după un transplant de scaun agravează discuția.
Ceea ce face necesară terapia controversată în primul rând se numește C. diff pe scurt de către cercetători. Clostridium difficile este un microb care evită oxigenul și este omniprezent în mediu. Sporii lor foarte rezistenți se găsesc în sol și în apă, dar C. diff poate fi detectat și în intestinele animalelor și ale oamenilor. De obicei se transmite fecal-oral, pe de altă parte, sporii au fost deja detectați în aerul camerei. Și acolo unde mulți oameni slăbiți se reunesc într-un spațiu mic: C. diff este un germen clasic de spital. Pacienții pe termen lung și angajații din clinici sau case de îngrijire medicală sunt deosebit de afectați. În număr mic, clostridia poate trece ca parte a florei intestinale normale și apoi nu provoacă niciun simptom. Cu toate acestea, o astfel de colonizare devine o problemă atunci când agenții patogeni se răspândesc necontrolat. Apoi produc toxine care declanșează inflamația intestinală, care este însoțită de diaree severă și care poate pune viața în pericol la pacienții bătrâni sau slăbiți.
Totul a început cu un tratament dentar
Astfel de complicații apar de obicei atunci când antibioticele perturbă ecosistemul complex din intestin. Datorită acestor medicamente, ucigașii bacterieni precum ciuma și holera pot fi combătute. Dar antibioticele nu numai că omoară agenții patogeni de care sunt atacați, ci și o mare parte din trilioanele de bacterii inofensive sau chiar benefice din intestine. De obicei, microbiomul se recuperează după vindecarea radicală, dar cazul canadianului arată că acest lucru nu este întotdeauna cazul. Ea luase antibiotice ca parte a unui tratament dentar.
Medicii estimează că aproximativ 70.000 de persoane dezvoltă infecția cu C. diff în fiecare an în Germania. Tratamentul clasic al unei astfel de diaree asociate cu antibiotice înseamnă inițial mai multe antibiotice, de obicei este prescris ingredientul activ vancomicină. De fapt, această demolare repetată a florei intestinale ajută în majoritatea cazurilor, dar în aproximativ fiecare al cincilea caz clostridia și crampele se întorc în curând, ceea ce adesea nu poate fi oprit prin repetarea terapiei Ross. Așa s-a întâmplat cu pacientul din Canada. Ceea ce în cele din urmă a ajutat-o a fost clisma repetată de trei ori cu scaunul rudelor sale, care era umflat în ser fiziologic. Diareea a dispărut aproape imediat și nu a mai revenit în decurs de un an.
"Farmacia Sfântului Murdar"
Ceea ce poate fi inimaginabil pentru mireni a fost aproape transformat într-o procedură de rutină: Pentru așa-numitul transfer de microbiomi fecali sau FMT pe scurt, o cantitate mică, în jur de 50 de grame, este transplantată din scaunul unui donator sănătos în intestin. În speranța că flora bacteriană conținută în aceasta va coloniza intestinele deteriorate ale pacientului și va împinge înapoi clostridia dominantă. Pare greu de crezut că un mic eșantion de fecale ar trebui să fie suficient pentru a vindeca o infecție intestinală care pune viața în pericol. Cu toate acestea, conceptul de terapie nu este nou. „Heylsame Dreck-Apotheke: cum s-au vindecat cu fericire și urină cele mai multe boli și daune” este titlul unui manual al medicului german Christian Franz Paullini din 1697. Și din China antică există și o supă galbenă din fecale a raportat că se presupune că au făcut minuni.
Între timp, transferul scaunului este o procedură mai plăcută decât lingurarea supei dezgustătoare. O călătorie la toaletă cu un recipient pentru probă este suficientă pentru donator. Bacteriile sunt apoi transferate către destinatar printr-o clismă în rect sau printr-un tub nazogastric prin stomac în intestinul subțire. Ambalarea unei probe liofilizate în capsule, care se dizolvă numai în intestin, este chiar mai blândă pentru pacient. În studii, acest lucru a dat rezultate la fel de bune ca o nouă donație.
Ieși din colțul murdar
Era modernă a medicinei fecale începe în 1958 cu o serie de cazuri în revista americană „Surgery”. Ben Eiseman, internist din Denver, descrie vindecarea „imediată și dramatică” a patru pacienți cu inflamație intestinală care pune viața în pericol, indusă de antibiotice, prin „clisme fecale”. Concluzia sa a fost: „Această metodă de terapie simplă, dar rațională, ar trebui supusă unei evaluări clinice mai precise.” Dorința lui Eiseman a rămas neîndeplinită mult timp. Doar câțiva medici l-au urmat la început, așa că doar o serie de rapoarte de cazuri au ajuns la noi. Acestea sugerează de obicei un efect foarte bun, dar succesele individuale ale unei terapii s-ar putea datora și întâmplării. În plus, încercările eșuate sunt adesea considerate nevrednice de publicare, ceea ce denaturează imaginea de ansamblu. Pentru a evalua cu adevărat eficacitatea unui tratament, după cum a cerut Eiseman, sunt necesare studii mai controlate în care pacienții sunt împărțiți aleatoriu în grupuri, cărora li se administrează apoi terapiile care trebuie comparate sau un tratament placebo.
Primul studiu de acest gen pe FMT a apărut la începutul anului 2013 în „New England Journal of Medicine”. Acesta a cuprins 42 de participanți din Olanda care au avut colită clostridială care nu au răspuns permanent la tratamentul antibiotic standard. Rezultatele au fost clare: la 13 din 16 pacienți care au fost transferați în intestinul subțire printr-un tub nazogastric, simptomele au dispărut aproape imediat și nu au mai revenit timp de cel puțin zece săptămâni. Un singur pacient nu a putut fi ajutat nici după un nou transfer. Dintre cei 26 de subiecți de control care au fost tratați doar cu antibiotice, doar șapte s-au recuperat. Rezultatele au vorbit de la sine, studiul a fost încheiat prematur din motive etice, iar cercetătorii au oferit FMT pacienților încă bolnavi din grupul lor de control. Aproape toată lumea ar putea fi vindecată în acest fel. Studiile microbiologice au arătat că biodiversitatea bacteriană ar putea fi într-adevăr restaurată.
Studiul din Olanda, citat de o mie de ori, a fost un succes care a scos FMT din colțul murdar al remediilor miraculoase discutabile și l-a ajutat să obțină o recunoaștere largă. De atunci, alte câteva studii au confirmat eficacitatea transferului de scaun. „Pentru pacienții cu o infecție clostridială, pentru care terapia standard cu un antibiotic eșuează, un FMT duce la o vindecare în aproximativ 80-90 la sută din cazuri”, spune Maria Vehreschild, șefa Departamentului de Boli Infecțioase de la Spitalul Universitar din Frankfurt, care explică metoda a fost folosit și cercetat de pacienți de ani de zile. „Aceștia sunt oameni cărora li s-a spus anterior că nu se mai poate face nimic pentru ei”.
Transmiterea germenilor nu este singurul risc
Având în vedere astfel de rate de succes, se pune întrebarea dacă transferul scaunului nu ar trebui să fie metoda de alegere mai devreme. Problema în Germania și în alte părți este statutul juridic neclar al FMT. Oficial, scaunul donator reprocesat este considerat un medicament experimental neaprobat în această țară. Un medic poate încerca un transfer de scaun sub forma unei așa-numite încercări individuale de vindecare dacă toate terapiile obișnuite cu antibiotice au eșuat. Un profesionist medical care renunță la acest tratament în favoarea unui FMT prezintă un mare risc de răspundere în cazul în care ceva nu merge bine cu transplantul.
FDA a avertizat împotriva acestui lucru luna trecută. Motivul raportului au fost doi pacienți imunocompromiși, care, în calitate de participanți la un studiu FMT, au fost accidental infectați cu un germen multi-rezistent de E. coli și au devenit grav bolnavi. Una dintre cele două persoane a murit. Cum a apărut acest lucru este dificil de înțeles pe baza informațiilor rare publicate de FDA. Depistarea strictă a potențialilor donatori pentru posibili agenți patogeni este de fapt standard. „În Germania, cerințele de siguranță pentru studiile cu preparate FMT sunt foarte mari, așa că sunt încrezător că astfel de complicații pot fi evitate”, spune Vehreschild. Pe parcursul acestei screening-uri, majoritatea donatorilor dispuși ar fi sortați. Chiar și cei care se află într-o stare bună de sănătate se pot dovedi purtători de agenți patogeni potențiali în analiza de laborator.
Transmiterea germenilor periculoși este semnificativă, dar poate să nu fie singurul risc asociat cu FMT. „Încă nu știm ce se întâmplă la un FMT. De ce funcționează și apoi nu? Ce se întâmplă exact în intestin după transmitere? ”, Spune Till Strowig de la Centrul Helmholtz pentru Cercetarea Infecțiilor din Braunschweig, care cercetează interacțiunile complexe dintre flora intestinală și sistemul imunitar. „Este ca și cum ai înghiți o mână întreagă de tablete diferite.” Ulterior, este greu de stabilit care tabletă a produs efectul.
250 de studii actuale
Precauția profesioniștilor din domeniul medical a ispitit deja pacienții disperați să ia propria lor inițiativă. Pe Internet circulă nenumărate rapoarte și instrucțiuni despre cum să transferați fecalele acasă. Soluția de sare, un mixer de bucătărie și o bilă de clismă sunt presupuse tot ce aveți nevoie, în plus față de un donator voluntar și, sperăm, sănătos. Un astfel de tratament cu clismă bricolată nu ar trebui să ajute numai împotriva inflamației intestinale cauzate de C. diff; Spectrul domeniilor de aplicare discutate pe internet variază de la boli inflamatorii intestinale, cum ar fi boala Crohn sau colita ulcerativă, la boli autoimune, cum ar fi scleroza multiplă. Deși aceste afecțiuni sunt, de asemenea, asociate cu modificări ale florei intestinale, măsura în care există o relație cauzală care ar justifica manipularea florei prin scaun este controversată.
Până în prezent, colita pseudomembranoasă cauzată de C. diff rămâne singura indicație pentru care efectul transplantului de scaun a fost demonstrat în mod clar și unul destul de dramatic. De asemenea, deține mari speranțe pentru pacienții care suferă de boli inflamatorii intestinale. Dar cu colita ulcerativă, succesul a fost doar moderat, cu dovezi insuficiente. „Până acum au existat o lipsă de studii pentru indicația bolii Crohn”, spune Maria Vehreschild.