Tratamentul dezlipirii maculare seroase de retină cu antihistaminice SpringerLink
Tratamentul dezlipirii seroase de retină maculară cu antihistaminice
rezumat
Etiologia detașării retinei în corioretinopatia seroasă centrală (SCC) este necunoscută. Cu toate acestea, se presupune că există 3 fapte: 1) că detașarea stratului epitelial al receptorului/pigmentului de către exudatul seros se bazează pe hiperpermeabilitatea coriocapilarelor; 2) că pacienții afectați suferă adesea de dureri de cap; 3) că boala este favorizată de stres. O concentrație crescută de histamină în plasma sanguină ar putea duce la consecințele menționate. Acest lucru a dus la ipoteza că histamina ar putea fi implicată în dezvoltarea CCS. După administrarea loratadinei antihistaminice, exsudatul de retină a fost redus semnificativ, iar vederea a fost restabilită în decurs de 1 săptămână. Aceasta susține ipoteza că histamina poate fi implicată în dezvoltarea detașărilor de retină. Investigațiile ulterioare trebuie să clarifice dacă această ipoteză este corectă și dacă antihistaminicele pot fi utilizate și în degenerescența maculară (DMA).
Abstract
Etiologia detașării retinei în retinopatia seroasă centrală (CSR) este necunoscută; Cu toate acestea, sunt acceptate în general trei fapte: (1) exsudatul seros care ridică straturile receptorilor/epiteliului pigmentar se formează din cauza hiperpermeabilității în coriocapilare, (2) pacienții suferă frecvent de cefalee și (3) stresul favorizează incidența CSR. O concentrație crescută a histaminei plasmatice din sânge poate provoca simptomele menționate mai sus, ceea ce sugerează că histamina ar putea provoca CSR. În decurs de o săptămână după administrarea loratadinei antihistaminice s-a observat o reducere considerabilă a exsudatului de retină și restabilirea vederii. Acest lucru susține ipoteza că histamina ar putea fi implicată în procesul de detașare a retinei. Investigații suplimentare și studii clinice la scară largă ar trebui să clarifice dacă această ipoteză poate fi dovedită sau infirmată și dacă antihistaminicele pot fi utilizate pentru degenerescența maculară legată de vârstă (DMA).
anamnese
Pacientul în vârstă de 79 de ani a găsit un scotom de aproximativ 2 grade în diametrul ochiului drept, care a apărut spontan. S-a extins de la nazal până aproape de centrul foveei. Când ochiul a fost deschis și închis, imaginea ulterioară a acestuia era clar vizibilă. În testul Amsler, metamorfopsia severă a apărut în zona scotomului.
Constatări clinice și diagnostice
19.06.2013
Examenul a arătat o acuitate vizuală corectată de 0,8-1,0 pentru ambii ochi; presiunea intraoculară la ambii ochi a fost normală. În tomografia de coerență optică (OCT), ar putea fi detectată depunerea de lichide seroase în zona foveei. Din cauza lipsei de drusen, a fost pus diagnosticul de lucru al chorioretinopathia centralis serosa (CCS), deși degenerescența maculară legată de vârstă (DMA) nu a fost exclusă.
24.07.2013
Acuitatea vizuală corectată la ambii ochi a fost de 0,8-1,0; presiunea intraoculară normală. În TTPM a existat încă un depozit subfoveal (Fig. 1, Fig. 2).
Tomografie cu coerență optică (OCT) a ochiului drept, orientată vertical. Fotografie făcută pe 24 iulie 2013: acumulările de lichid seros subretinian și retinian în zona foveală sunt clar vizibile
Tomografie de coerență optică (OCT) a ochiului drept, orientată orizontal. Fotografie făcută pe 24 iulie 2013: acumularile de lichide seroase subretiniene și retiniene în zona foveală sunt clar vizibile
Considerații de etiologie și terapie
S-a raportat că pacienții cu degenerescență maculară de tip chorioretinopathia centralis serosa (CCS) suferă de dureri de cap frecvente [4], ceea ce a fost și cazul pacientului nostru cu o seară înainte de debutul scotomului (Tabelul 1). Specialitatea este că pacientul știe că durerea de cap este cauzată de histamină. El suferă de o intoleranță la histamină, care este cauzată de o concentrație scăzută de diamină oxidază în sânge (Tab. 1). Erorile dietetice care nu pot fi întotdeauna evitate duc la dureri de cap care sunt clasificate ca dureri de cap cluster de către neurologul tratant, declanșate de o concentrație excesiv de mare de histamină în plasma sanguină. Pot fi andocate în siguranță cu agonistul serotoninei sumatriptan.
După cum a indicat durerea de cap cu o noapte înainte de observarea scotomului, concentrația de histamină la pacient a fost crescută la acel moment. Această histamină a reușit să pătrundă în coriocapilare și, eventual, să-și dezvolte efectele tipice acolo: lărgirea capilarelor și creșterea permeabilității acestora [5] cu efecte posibil și asupra epiteliului pigmentar. Prin urmare, pacientul a suspectat că histamina ar putea fi implicată cauzal în formarea exsudatului seros în zona foveei și a determinat conținutul de histamină din sânge și scaun (Tab. 1).
Concentrația de diamină oxidază găsită la 10 U/ml nu este foarte mică; la această concentrație, cu toate acestea, se raportează că este probabilă intoleranța la histamină. Concentrația de postamină a histaminei în plasmă a fost de 0,28 μg/l, valoare care este sub valoarea medie de referință. Concentrația de histamină postită în scaun, care poate fi interpretată ca valoarea medie pe o perioadă mai lungă de timp, a fost de 555 ng/g. Această valoare este aproape de limita constatărilor patologice (600 ng/g). Dacă concentrația de histamină din sânge ar fi fost la fel de scăzută în medie, măsurată în starea de repaus alimentar, ar fi de așteptat o concentrație mai mică de histamină în scaun. Faptul că a fost atât de mare sugerează că concentrația plasmatică a histaminei a fost temporar crescută.
O creștere puternică a concentrației de histamină se manifestă clinic ca durere de cap în cluster și poate fi declanșată CCS. O creștere mai puțin puternică, care poate apărea în funcție de dietă, nu duce neapărat la dureri de cap, dar ar putea provoca următoarele: Dacă exsudatul seros dispare din nou sub stratul epitelial receptor/pigment depinde de echilibrul dintre permeația componentelor sanguine seroase din coriocapilarele sau epiteliul pigmentar. pe de o parte, iar reabsorbția lor, pe de altă parte, depinde.
O concentrație crescută de histamină ar putea deplasa acest echilibru către permeabilitate, ceea ce previne sau încetinește descompunerea exsudatului în zona foveală. Dacă concentrația de histamină este suficient de mare, ar putea apărea și o creștere a exsudatului. Dacă ar fi posibil să se schimbe echilibrul în favoarea reabsorbției, acest lucru ar trebui să promoveze defalcarea exsudatului. Dacă histamina a fost implicată în dezvoltarea CCS, atunci un antihistaminic ar putea avea un efect benefic asupra regresiei CCS. Prin urmare, pacientul a luat loratadină antihistaminică.
Cursul bolii
La prima observare a scotomului a fost absolută, citirea cu ochiul afectat era încă dificilă. În decurs de 5 zile, scotomul a devenit „transparent” și scrierea a putut fi văzută în el la citire, deși puternic distorsionată. După alte 5 săptămâni, zona retiniană afectată s-a extins puțin mai departe spre fovea, citirea cu acest ochi abia a fost posibilă. Starea din imaginea OCT este prezentată în Fig. 1 și Fig. 2, se pot observa acumulări serice de lichid în zona foveei.
Între timp, pacientul devenise clar că un antihistaminic ar putea avea efecte benefice. Prin urmare, a luat 10 mg loratadină seara la 6 săptămâni după prima observare a scotomului. Încă 5 ore mai târziu în noapte, metamorfopsia din grila Amsel a fost slăbită, la 5 zile după administrarea zilnică de antihistaminic (10 mg/zi, cu 2 mese complete pe zi, ocazional de 2 ori 10 mg/zi), acumulările de lichide seroase au fost reduse în mare măsură, dar încă recunoscut (OCT, Fig. 3). Citirea cu ochiul afectat a fost posibilă din nou fără alte întrebări, imaginile liniilor din ambii ochi au fost din nou îmbinate. Acuitatea vizuală corectată a fost de 1,0 la ambii ochi. OCT din 23.09.2013 arată o ușoară îmbunătățire suplimentară (Fig. 4).
Tomografie de coerență optică (OCT) a ochiului drept, orientată orizontal. Fotografie făcută în 08/08/2013: la 1 săptămână după administrare, acumularea de lichid este aproape complet defalcat
Tomografie de coerență optică (OCT) a ochiului drept, orientată orizontal. Fotografie făcută pe 23 septembrie 2013: Acumularea de lichid este abia vizibilă
discuţie
De când Graefe a descris pentru prima dată „retinita centrală recurentă” în 1866 [6], etiologia acestei boli a rămas necunoscută [1, 2, 9]. 3 fapte sunt în general acceptate:
că detașarea stratului epitelial receptor/pigment datorită formării exudatului se bazează pe hiperpermeabilitatea coriocapilarelor,
că pacienții afectați suferă adesea și de dureri de cap
că boala poate fi declanșată de stres psihologic (stres) [4].
Pacientul nostru știa că durerile sale de cap sunt cauzate de histamină, dar și că histamina crește permeabilitatea capilarelor sanguine [5] și că stresul duce la eliberarea histaminei [3]. Prin urmare, toate cele 3 fapte ar putea fi explicate printr-o concentrație crescută de histamină. Acest lucru a dus la ipoteza că o concentrație crescută de histamină în plasma sanguină ar putea duce la formarea de exudat în zona foveală. Acest lucru a dat naștere conceptului de tratament antihistaminic pentru SCC. Succesul descris și documentat aici susține ipoteza histaminei genezei CCS.
A rezultat o apropiere temporală
între un conținut crescut de histamină (derivat din cefaleea cluster) și apariția CCS și
între medicația antihistaminică și o ameliorare atât a metamorfopsiei (după ore), cât și a rezultatelor OCT (după 1 săptămână, Fig. 3).
Aceste sincronizări susțin, de asemenea, presupunerea că CCS ar putea fi cauzată de histamină. Cu toate acestea, într-o astfel de observație de la caz la caz, coincidențele nu pot fi excluse. Prin urmare, investigațiile ulterioare sunt inevitabile, care abordează în mod specific posibilitatea unei geneze legate de histamină a detașării retinei maculare seroase.
Boala a fost diagnosticată inițial ca CCS, așa cum este indicat de imaginile OCT (Fig. 1, Fig. 2). Cu toate acestea, CCS apare de obicei la o vârstă mai mică, deși au fost descrise cazuri de CCS la o vârstă mai înaintată. Cu toate acestea, deoarece constatările nu pot fi întotdeauna clar diferențiate de degenerescența maculară, degenerescența maculară nu poate fi exclusă nici în cazul descris aici. Absența drusenului între epiteliul pigmentar și coroida vorbește împotriva degenerescenței maculare. Au fost luate în considerare încercările de a corobora în continuare diagnosticul prin examinări angiografice cu fluorescență. Cu toate acestea, rezultatul nu ar fi avut consecințe pentru pacient: Datorită apropierii defectului retinei de fovea, utilizarea coagulării termice cu laser a fost exclusă, deci nu ar fi avut sens să se utilizeze metode angiografice pentru a determina punctele sursă de mediu de contrast pentru coagulare. Prin urmare, nu au fost utilizate procedurile invazive de fluorescență și angiografie cu indocianină. Aceasta înseamnă că ar trebui clarificat un posibil rol al histaminei în detașarea retinei, atât în cazul în care apar în contextul CSC, cât și al AMD.
Administrarea inhibitorului de anhidrază carbonică acetazolamidă a fost stabilită acum pentru CCS [1]; antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi sunt discutați ca o opțiune terapeutică suplimentară [8]. Întrebarea este dacă histamina ar putea fi importantă în contextul acestor concepte de terapie.
S-ar putea arăta că pacienții tratați cu acetazolamidă au prezentat o absorbție mai rapidă a lichidului subretinian și o reabilitare vizuală mai rapidă decât grupurile de control netratate. Cu toate acestea, efectele secundare au împiedicat terapia pe termen lung [1]. Se știe că anhidrază carbonică IV (CA IV) este prezentă în celulele endoteliale ale coriocapilarelor (nu în epiteliul pigmentar) și formează o unitate funcțională împreună cu „co-transportorul Na +/bicarbonat 1” (NBC1). Prin influențarea epiteliului pigmentar, ambii stabilizează valoarea pH-ului [10]. Deoarece histamina activează CA IV, un nivel de histamină prea ridicat în coriocapilarele ar putea perturba echilibrul în unitatea funcțională CA IV/NBC1 într-o asemenea măsură încât epiteliul pigmentar nu își mai poate îndeplini în mod adecvat funcția de barieră hemato-retiniană și devine mai seros pentru permeabilitate Componentele intră în țesutul subretinian/retinian. Ideea că histamina este implicată în geneza depozitelor subretiniene se potrivește perfect cu ideea rolului pe care CA IV îl joacă în CSC. Antihistaminicele ar putea înlocui inhibitorii anhidrazei carbonice în terapie, cu speranța că nu vor exista sau mai puține efecte secundare.
Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi intervin și în zona coroidei. Receptorul mineralocorticoid (MR) este exprimat în vasele coroidale și probabil reglează echilibrul de potasiu/sodiu. Aldosteronul mineralocorticoid natural duce la o îngroșare a vaselor coroidale, care pot fi blocate de antagoniștii aldosteronului. Acest lucru a dat naștere ideii că antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi ar putea fi eficienți în terapia CCS. Utilizarea antagonistului Epleronon și blocarea receptorilor MR cu spironolactonă s-au dovedit eficiente [8]. Nu se poate determina încă dacă există o legătură funcțională cu histamina, dar nu pare a fi exclusă având în vedere numeroasele mecanisme care controlează vasoconstricția și dilatarea.
Atunci când se ia anamneza, întrebarea dacă pacientul suferă de rău de mare poate fi o indicație inițială a unei probleme de histamină, deoarece se știe că nivelurile crescute de histamină promovează boala de mare [7].
concluzie pentru practică
La pacienții cu detașare maculară retiniană seroasă, așa cum este descris aici, trebuie luată în considerare posibilitatea ca boala să fie cauzată de histamină, mai ales dacă boala este însoțită de cefalee.
Tratamentul cu un antihistaminic se poate dovedi reușit, mai ales dacă nivelurile de histamină sunt crescute și/sau nivelul de diamină oxidază este scăzut. Nivelurile măsurate de histamină plasmatică nu trebuie neapărat să fie ridicate, deoarece fluctuațiile zilnice cu greu pot fi înregistrate pe deplin.
literatură
Baraki H, Feltgen N, Roider J și colab. (2010) Chorioretinopathia centralis serosa (CCS). Oftalmolog 107: 479-493
Beger I, Koss MJ, Koch F (2012) Tratamentul retinopathia centralis serosa. Oftalmolog 109: 1224-1232
Black PH, Garbutt LD (2002) Stres, inflamație și boli cardiovasculare. J Psychosom Res 52 (1): 1-23
Gass JD (1967) Patogenia detașării disciforme a neuroepiteliului. Am J Oftalmol 63 (Supliment): 1-139
Gotwald T, Coerper S, Schaffer M et al (1998) Axul celulelor mast-nervoase în vindecarea rănilor: o ipoteză. Reparația rănilor Regen 6 (1): 8-20
Graefe A (1866) Despre retinita centrală recurentă. V Graefes Arch Ophthal 12: 211-215
Jarisch R (Ed) (2013) Intoleranță la histamină, histamină și boală de mare. Thieme, Stuttgart
Maier M, Stumpfe S, Feucht N și colab. (2014) Mineralkortikoidrezeptorantagonisten ca opțiune de terapie pentru coriaretinopatia centrală severă acută și cronică. Oftalmolog 180: 173-180
Wang M, Munch IC, Hasler PW și colab. (2008) Corioretinopatie seroasă centrală. Acta Ophthalmol 86: 126-145
Yang Z, Alvarez BV, Charakova C și colab. (2005) Anhidrază carbonică mutantă 4 afectează reglarea pH-ului și determină degenerarea fotoreceptorului retinal. Hum Mol Genet 14 (2): 255-265
Acces deschis
Acest articol este distribuit în condițiile Licenței de atribuire Creative Commons, care permite orice utilizare, distribuție și reproducere pe orice mediu, cu condiția ca autorul (autorii) original (i) și sursa să fie creditați.
Respectarea liniilor directoare etice
Conflict de interese. K. Kirschfeld afirmă că nu există niciun conflict de interese. Toți pacienții care pot fi identificați prin intermediul imaginilor sau altor informații din manuscris și-au dat acordul scris. În cazul pacienților minori, este disponibil acordul unui părinte sau tutorelui legal. Toate studiile pe oameni descrise în acest manuscris au fost efectuate cu acordul comitetului etic responsabil, în conformitate cu legislația națională și în conformitate cu Declarația de la Helsinki din 1975 (în versiunea actuală, revizuită). O declarație de consimțământ este disponibilă de la toți pacienții participanți.
Informatia autorului
Afilieri
Institutul Max Planck pentru Cibernetică Biologică, Spemannstr. 41, 72076, Tübingen, Germania
Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar