Tratamentul otrăvirii paracetamolului Centrul otrăvitor belgian
Acest articol este destinat profesioniștilor: este posibil ca termenii tehnici folosiți să nu fie înțelese de toți.
1. INTRODUCERE
O supradoză de paracetamol duce la saturația celor două căi principale de metabolism (glucuronid și sulfoconjugare). NAPQI supraproduce (NU-LAcetil--BenzoÎuinone-Eual meu) prin citocromul P450. Dacă în condiții normale NAPQI este legat în totalitate de glutation și nu este toxic, producția sa excesivă duce la saturația glutationului și NAPQI liber prezintă toxicitate hepatică.
N-acetilcisteina (NAC) ajută la refacerea depozitelor de glutation, care astfel pot remedia excesul de NAPQI și neutraliza toxicitatea acestuia. În plus, se crede că NAC are un efect asupra regenerării ficatului și o reducere a posibilului edem cerebral.
Din aceste motive, administrarea de NAC rămâne utilă chiar și la 24 de ore după ingestie.
Gravitatea afectării ficatului depinde de diverși factori, cum ar fi cantitatea ingerată, afectarea hepatică anterioară, rezerva de glutation și capacitatea sa de reînnoire, severitatea reacției inflamatorii în afectarea ficatului etc. Acest lucru explică marea variabilitate individuală a reacțiilor toxice la aceeași doză de paracetamol.
Foarte excepțional, s-au observat leziuni hepatice severe după ingestia unei doze normale de paracetamol, uneori cu rezultat fatal. În absența unei explicații satisfăcătoare, aceste reacții sunt considerate până în prezent idiosincratice.
2. REZUMAT
Nu există o singură recomandare internațională pentru modalitățile de tratament cu N-acetilcisteină (NAC) pentru otrăvirea cu paracetamol.
De nomograme există care fac posibilă determinarea din care nivelurile sanguine tratamentul trebuie început. Tratamentul va fi inițiat dacă rezultatul dozei de paracetamol este peste linia care determină pragurile de concentrație toxică. Această linie începe la a 4-a oră după ingestie, deoarece distribuția paracetamolului este completă în acest moment și continuă până la a 24-a oră după ingestie. Cele mai frecvent utilizate nomograme sunt cele pentru care tratamentul este inițiat de la un nivel de 200 mg/L de paracetamol măsurat timp de 4 ore. după ce luăm (UK) (1) și cele pentru care începem 150 mg/L (SUA, Australia, Noua Zeelandă ...) (2). Vă sugerăm să folosiți aceasta din urmă (Figura 1). Aceste nomograme sunt valabile numai în cadrul evenimentului singură luare. În prezența factori de risc (vezi tabelul 1), se sugerează reducerea la jumătate a valorilor din grafic. Prin urmare, tratamentul va începe pentru concentrații de 75 mg/L la ora 4 a post-ingestie. Alcoolismul cronic ca factor de risc este încă discutat (3,4).
Atitudinile diferitelor centre variază, de asemenea, în ceea ce privește cantitățile luate . În Marea Britanie, tratamentul este inițiat de la 150 mg/kg (75 mg/kg în prezența factorilor de risc), în timp ce majoritatea celorlalte țări utilizează doza de 200 mg/kg (100 mg/kg dacă sunt factori de risc) ca prag de intervenție . Vă sugerăm să utilizați pragul 150 mg/kg (75 mg/kg în prezența factorilor de risc).
Pe de altă parte, există în general un consens cu privire la momentul inițierii tratamentului . Dispunem până la 8 ore după administrare (unic) pentru a iniția prelucrarea. După această perioadă de 8 ore, riscul de afectare hepatică severă începe și crește rapid.
Pe liniile principale, sustinerea de o singură luare este format din:
Dozarea serică a paracetamolului
Dacă se poate obține rezultatul testului în termen de 8 ore după ingestie: așteptați rezultatul, apoi plasați-l pe nomogramă.
Dacă nu se poate obține numai după 8 ore după ingestie și dacă cantitatea ingerată este mai mare de 150 mg/kg (75 mg/kg dacă sunt factori de risc): începeți tratamentul fără a aștepta rezultatul.
Dacă aveți dubii cu privire la momentul administrării sau la cantitatea ingerată: începeți tratamentul.
3. NOMOGRAMĂ ȘI FACTORI DE RISC
Graficul 1: NOMOGRAMĂ
Atenție: În caz de factori de risc, înjumătățiți concentrațiile graficului!
Ex: la 7 ore pragul toxic este de 45 mg/L.
Unități PARACETAMOL
1 mg/L = 1 ug/ml = 6,61 umol/L
1 umol/L = 0,15 mg/L = 0,15 ug/ml
GREUTATE CORPORALA
Dacă greutatea este mai mare de 110 kg, calculați numărul de mg/kg pentru o greutate de 110 kg.
Tabelul 1. FACTORII DE RISC
Malnutriție, tulburări de alimentație, SIDA, fibroză chistică, hepatită C.
Inducția enzimatică: tratament cu carbamazepină, fenitoină, fenobarbital, rifampicină, primidonă, rifabutină, efavirenz, sunătoare etc.
(O creștere în γ GT poate fi un indicator al inducției enzimei).
Unități de alcool/săptămână: feminin:> 14; bărbat:> 21.
4. ASPECTE PRACTICE DE MANAGEMENT
4.1 PRIZĂ UNICĂ
În caz de luare mai putin decat 150 mg/kg (Admiterea în termen de 8 ore de la ingestie
Administra cărbune dacă captura datează din mai putin de o ora. Dacă este ingerată o formulare cu eliberare susținută, cărbunele poate fi administrat până la două ore după administrare.
Efectuați testele de laborator recomandate (a se vedea punctul 7). Dacă rezultatul dozare paracetamol (cel mai devreme 4 ore după administrare) posibil cunoscut în termen de 8 ore de la administrare, puteți aștepta înainte de a începe tratamentul cu N-acetilcisteină (NAC). La doar 8 ore după administrare, există riscul de toxicitate hepatică. În plus, evită posibilele efecte secundare ale NAC la persoanele care ar afla ulterior că nu au nevoie de ele. Aceste reacții adverse sunt mai frecvente în cazul nivelurilor scăzute de paracetamol (6).
Tratamentul cu NAC nu este necesar sau poate fi oprit dacă nivelul paracetamolului este sub linia nomogramei (vezi graficul 1). Pe de altă parte, va fi inițiat sau continuat dacă concentrația de paracetamol este peste această linie.
ATENȚIE: atunci când interpretați nomograma, luați în considerare factorii de risc (Tabelul 1) și toate situațiile în care absorbția este întârziată (a se vedea punctul 4.4)!
Tabelul 2. Simptome clinice
Timp de la ingerare
Admiterea între 8 și 36 de ore după ingestie
Începeți imediat tratamentul cu N-acetilcisteină (NAC) și efectuați teste de laborator la internare. În absența simptomelor clinice, dacă transaminazele sunt normale și dacă nivelurile serice de paracetamol sunt sub curbă (graficul 1) până la a 24-a oră sau nu mai sunt detectabile ulterior (> 24h), tratamentul cu NAC poate fi oprit.