Trauma la nivelul toracelui. Abordarea diagnostic a leziunilor ascunse (diafragma, bronhiile, esofagul, canalul toracic)
M. Leone, A. Bourgoin, C. Martin
Departamentul de anestezie și centru de reanimare și traume, CHU Nord, 13915 Marseille cedex 20, Franța
PUNCTE ESENȚIALE
· Incidența leziunilor ascunse ale toracelui este scăzută. Aceste leziuni, în afară de leziunile diafragmatice, sunt localizate în mediastinul posterior.
Diagnosticul leziunilor ascunse trebuie menționat în cazul oricărei traume grave.
· Procesul de diagnostic inițial nu diferă de cel al pacientului cu traume severe. Istoricul, examinarea fizică, radiografia toracică standard și tomografia computerizată toracică fără și cu injecție de mediu de contrast ghidează diagnosticul.
Repetarea frecventă a acestor examene le îmbunătățește sensibilitatea.
Tehnicile de reconstrucție a tomografiei computerizate (cu secțiuni subțiri) vor permite efectuarea majorității diagnosticelor fără mobilizarea suplimentară a pacientului.
Examinări mai specifice trebuie efectuate în a doua linie, atunci când o examinare obișnuită a demonstrat o orientare de diagnostic.
Leziunile toracice reprezintă aproximativ 10% din decesele cauzate de traumatisme timpurii [1]. Se recomandă o radiografie toracică la primirea pacientului. O anomalie a examenului clinic și/sau a radiografiei duce la efectuarea unei tomografii computerizate toracice cu injecție de produs de contrast sau a unei ultrasunete transparietale și transesofagiene în funcție de experiența centrelor [2]. Aceste examinări fac posibilă detectarea majorității leziunilor grave care pot pune viața în pericol. Cu toate acestea, anumite leziuni, cum ar fi herniile diafragmatice, leziunile traheei și bronhiilor și leziunile esofagului, pot scăpa de diagnostic în ciuda efectuării acestor examinări și necesită o abordare diagnostic specială, în special la pacienții cu pacienți cu traume multiple cu intubație traheală.
RUPAREA DIAFRAGMULUI
Definiție și impact
O hernie este o masă circumscrisă formată dintr-un organ sau o parte a unui organ care iese din cavitatea care o conține în mod normal printr-un orificiu natural sau accidental. O hernie diafragmatică este ieșirea unui organ din cavitatea abdominală în cavitatea toracică printr-un orificiu accidental situat pe cupola diafragmatică.
Incidența rupturilor diafragmei la pacienții cu politraumatism este remarcabil de similară de la serie la serie. Conform datelor post-mortem, colectate în timpul a 3353 de autopsii, aceasta a fost de 3,7% pentru traumatismul contondent și de 2,6% pentru trauma penetrantă [3]. O analiză retrospectivă a datelor operatorii de la 480 de pacienți cu traumatism toracic a confirmat această observație constatând o incidență de 3,3% [4].
Severitatea rupturilor diafragmei este legată de dificultatea de a le evidenția în timpul evaluării inițiale. Incidența întârzierilor de diagnostic (> 24 de ore) este de 14%. Timpii de tratament pentru rupturile diafragmatice inițial nediagnosticate sunt în unele serii deosebit de lungi, până la 28 de ani [5].
Anatomie și fiziopatologie
Mușchiul diafragmatic este împărțit în două etaje. Etajul superior și anterior se caracterizează prin cele două cupole separate de zona plană a centrului tendonului. Cupola dreaptă se ridică un spațiu intercostal și jumătate deasupra stânga. Partea musculară are o grosime de 5 mm, în timp ce centrul tendonului este mai subțire. Etajul posterior și cel inferior sunt alcătuite din stâlpi. La acest nivel găsim hiatul esofagian și hiatusul aortic. Sunt rar interesați de rupturi traumatice. Vascularizația este foarte bogată și anastomotică. Inervația motorie și senzorială este asigurată de nervii frenici din rădăcinile C3, C4 și C5.
În traumatismul contondent, ruptura diafragmatică este legată în 75% din cazuri de o deformare a orificiului inferior al toracelui secundar fracturilor de coastă joasă. Compresia abdominală este un mecanism mai puțin frecvent. În acest caz, ruptura este secundară presiunii exercitate de organele asupra diafragmei. Apoi, este necesar să se verifice absența rupturii vezicii urinare, care este corolarul rupturii diafragmatice în cavitatea abdominală inferioară. Traumele penetrante reprezintă aproximativ 25% din herniile diafragmatice diagnosticate [6]. Intrarea diafragmatică este legată de calea obiectului care pătrunde.
Rupturile cupolelor sunt cele mai frecvente. De obicei, au o dimensiune de 5 până la 15 cm, dar este posibil să se lărgească după o leziune inițială minoră. Sunt de asemenea descrise cazurile de dezinserție, precum și rupturile paravertebrale centrale. Eviscerarea ascendentă stângă privește stomacul (80% din cazuri), unghiul colicii stângi (70% din cazuri) și splina care poate fi ruptă sau intactă (30% din cazuri). Ficatul ascunde adesea rupturi diafragmatice drepte.
Rupturile diafragmatice sunt localizate în trei sferturi din cazuri pe stânga și într-un sfert din cazuri pe dreapta. Sunt excepțional de bilaterali (aproximativ 2% din cazuri) (Tabelul I) [4] [5] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] ] [17] [18] [19] [20]. O meta-analiză care include 980 de pacienți cu ruptură diafragmatică a relevat o ruptură stângă la 685 de pacienți [6].