Traumatism abdominal SpringerLink

Terapia leziunilor organelor parenchimatoase

Tratamentul leziunilor organelor solide

rezumat

Trauma abdominală continuă să fie o provocare în practica clinică de zi cu zi, necesită un management structurat cu scopul diagnosticului rapid și al terapiei pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea. În special, încălcarea organelor parenchimatoase determină prognosticul și evoluția pacientului. În cazul leziunilor hepatice și splinei, provocarea principală este de a controla sângerările care amenință vital; în cazul leziunilor pancreatice, trebuie evitate în special complicațiile septice. Este important să se adapteze terapia chirurgicală la tiparul leziunilor și la situația generală a pacientului.

Abstract

Trauma abdominală este încă o provocare în practica clinică. O rutină de gestionare structurată este necesară pentru a asigura un diagnostic și tratament rapid, astfel încât să se reducă morbiditatea și mortalitatea. Leziunile organelor solide exercită o influență deosebit de puternică asupra prognosticului și a evoluției clinice a pacientului. În cazul traumatismelor hepatobiliare și splenice, provocarea principală constă în necesitatea de a controla sângerările care pun viața în pericol, în timp ce în leziunile pancreatice scopul principal este evitarea complicațiilor septice. Este esențial să adaptați tratamentul operativ la leziunile pacientului și la situația hemodinamică generală.

Incidența traumei abdominale la pacienții cu traume multiple este de aproximativ 20% în Germania, iar 95% din cazuri sunt leziuni contondente [3]. Organele parenchimatoase sunt cel mai frecvent rănite, splina și ficatul fiind mai frecvent afectate, în timp ce leziunile organelor goale sau ale pancreasului sunt mai puțin frecvente [3, 17] (Tab. 1).

Deoarece leziunile abdominale traumatice sunt împovărate cu o morbiditate și letalitate ridicate, diagnosticul prompt și terapia țintită a leziunilor de organ sunt de o importanță decisivă. Cauzele mortalității ridicate sunt, pe de o parte, complicațiile fatale de sângerare și, pe de altă parte, complicațiile septice care apar postoperator și ratele crescute de insuficiență a organelor [13].

Scopul managementului traumei este de a defini rapid amploarea și prognosticul traumei abdominale pentru a determina prioritățile și secvențele în diagnostic și terapie. În special, tratamentul leziunilor organelor parenchimatoase necesită terapie chirurgicală diferențiată și/sau conservatoare în funcție de gravitatea leziunii organelor și de situația generală a pacientului. În cele ce urmează sunt prezentate leziunile tipice ale organelor, precum și conceptele de terapie adecvate leziunilor.

Concepte de terapie generală

Traumatism abdominal penetrant

Locația și dimensiunea plăgii de intrare nu trebuie utilizate niciodată pentru a determina amploarea și localizarea leziunii intra-abdominale.

Sonografia este utilizată ca diagnostic de bază pentru detectarea lichidului intraabdominal liber. Dacă lichidul este liber și sistemul circulator este instabil, trebuie efectuată imediat o laparotomie.

Răni împușcate

Dacă sistemul circulator este stabil, pot fi efectuate examinări imagistice ulterioare (CT abdomen/torace, raze X abdomen/torace) pentru a localiza un posibil proiectil și pentru a exclude perforațiile de organe goale și alte leziuni însoțitoare.

Plăgi înjunghiate

Traumatismele abdominale de acest tip apar în 30% din cazuri fără vătămarea peritoneului. Prin urmare, dacă sistemul circulator este stabil, se justifică un diagnostic mai detaliat și gradat. În cazul rănilor superficiale, ar trebui efectuată o revizuire locală a plăgii, cu monitorizarea ulterioară a pacienților internați. Dacă în timpul explorării plăgii este evidentă o leziune a foii de fascia anterioară și lichidul abdominal liber poate fi detectat prin ultrasunete, ar trebui efectuată o laparoscopie exploratorie. Aceasta poate oferi informații diagnostice decisive și include, de asemenea, posibilitatea terapiei simultane. În caz de instabilitate circulatorie fără detectarea cu ultrasunete a lichidului intra-abdominal, indiferent de locul puncției, trebuie luată în considerare și o leziune toracică și trebuie conectate diagnostice adecvate (Fig. 1).

Schema pentru conceptul de tratament al traumei abdominale penetrante

Traumatism abdominal contondent

În Europa, leziunile abdominale penetrante sunt de departe cele mai frecvente. Principala cauză a leziunilor pentru traumatisme abdominale contondente sunt accidentele de trafic și căderile de la înălțimi mari.

Scopul principal în diagnosticare este tratamentul imediat al pacienților cu pericol vital. În primul rând, ar trebui efectuată o sonografie și clarificată situația circulatorie a pacientului. Dacă există o lipsă de lichid liber și condiții circulatorii stabile, o urmărire clinică cu reevaluare imagistică este justificată după finalizarea diagnosticului primar. Dacă sistemul circulator este instabil în ciuda sonografiei normale, trebuie efectuate examinări suplimentare pentru a exclude alte cauze traumatice (de exemplu, leziuni toracice, fracturi ale inelului pelvian). Dacă există dovezi de lichid abdominal liber și instabilitate circulatorie, există în principiu indicația unei laparotomii de urgență.

Dacă circulația pacientului este stabilă, dar lichidul liber poate fi detectat în sonografia de urgență abdominală, ar trebui efectuată o examinare CT a abdomenului pentru a putea clasifica și trata mai precis posibilele leziuni (posibil și prin laparoscopie). Dacă o leziune care necesită intervenție chirurgicală poate fi exclusă, este posibilă o încercare conservatoare de tratament cu monitorizare continuă a pacienților internați (Fig. 2).

Schema pentru conceptul de tratament pentru traume abdominale contondente

Terapia specială a organelor parenchimatoase

Este cel mai frecvent organ deteriorat în traumatisme abdominale contondente. Leziunile splinei sunt clasificate în conformitate cu „Asociația Americană pentru Chirurgia Traumelor” (Tab. 2), prin care 75% pot fi alocate claselor I - III [11].

Aproximativ jumătate dintre pacienții cu leziuni ale splinei sunt tratați în primul rând chirurgical. Dacă splina nu este complet fragmentată sau vasele ilare sunt rupte (gradul V), trebuie căutat un concept de terapie de conservare a organelor. Aproximativ 30% din masa splinei este suficientă pentru a evita complicațiile aspleniei [21].

Pierderea splinei înseamnă, indiferent de vârstă, o creștere a riscului de infecție (de exemplu pielonefrita recurentă, pneumonie, hepatită etc.) până la „sindromul copleșitor post splenectomie” (sindrom OPSI) [5], care are o incidență de până la apare la 1% după splenectomie și are o rată a mortalității de 50-70% [20].

Nu fiecare leziune traumatică a splinei trebuie tratată chirurgical. Mecanismul accidentului, amploarea splinei și leziunea generală, starea și vârsta pacientului sunt criterii decisive pentru sau împotriva unei laparotomii. Pacienții mai tineri cu traume splenice izolate și condiții circulatorii stabile sunt deosebit de potriviți pentru terapia conservatoare. Necesarul de transfuzie nu trebuie să depășească 30 ml/kg greutate corporală. Cu toate acestea, o condiție esențială pentru terapia conservatoare este controlul clinic, laborator și sonografic strâns al pacientului timp de 1-2 săptămâni. În plus, disponibilitatea operațională trebuie menținută în orice moment pentru a putea efectua laparotomia fără întârziere în cazul unei rupturi splenice secundare [14].

Diferite tehnici și materiale chirurgicale sunt utilizate pentru a trata ruptura traumatică a splinei, prin care procedura trebuie întotdeauna adaptată la modelul de leziune și la situația generală a pacientului. Hematoamele subcapsulare mai mici de 10% din suprafața organului și sfâșierea capsulei care nu sângerează nu mai adânc de 1 cm în parenchim (gradul I) pot fi de obicei tratate în mod conservator. În cazuri selectate, de ex. B. la pacienții instabili, poate fi necesară terapia chirurgicală cu legătură cu fibrină sau aplicarea de lână de colagen pentru a asigura hemostaza. Acest lucru poate fi efectuat laparoscopic în centre și dacă chirurgul are experiența adecvată. Hemostaza chirurgicală este de obicei necesară pentru hematoame subcapsulare mai mari și sângerări de capsulă (gradul II). De regulă, pentru aceasta se utilizează coagulări folosind grinzi de argon, infraroșu sau aer cald [8]. În plus, defectul poate fi sigilat cu clei de fibrină sau lână de colagen. Și în aceste cazuri, tratamentul laparoscopic ar trebui considerat ca o alternativă la laparotomie pentru monotraumele splinei (Fig. 3).

Tratamentul laparoscopic al unei leziuni splenice traumatice utilizând adeziv de fibrină și lână de colagen

Dacă hematomul subcapsular depășește 50% din suprafața organului, există lacrimi parenchimatoase profunde sau un hematom intraparenchimatic mai mare (gradul III), splina poate fi alimentată cu suturi sau o plasă absorbabilă după tratament cu tehnicile descrise mai sus [10]. Vasele trabeculare accidentate trebuie expuse selectiv și ligate.

Hematoamele intraparenchimale rupte sau rupturile vaselor segmentare sau hilus (gradul IV) necesită, pe lângă ligarea vaselor vătămate, și o rezecție parțială a țesutului splinei traumatizate și devascularizate, ținând cont de fluxul sanguin segmentar din splină. Rezecția poate fi efectuată folosind tehnica fracturii degetelor, ultrasunete sau disecție cu jet de apă, laser și un capsator. În centrele specializate, precum și pentru anumiți pacienți, tratamentul laparoscopic, inclusiv rezecția parțială, este posibil și pentru leziunile de gradul IV.

În cazul devascularizării complete sau fragmentării totale a splinei (gradul V), este posibilă doar splenectomia [4] (diagrama 3).

Schema pentru conceptul de tratament al rupturii traumatice a splinei

Încercarea de autotransplant heterotopic a fragmentelor funcționale de splină în omentul mare după splenectomie nu s-a dovedit în practica clinică și se efectuează doar ocazional [20].

ficat

După splină, este al doilea organ cel mai frecvent afectat în leziunile abdominale contondente. Letalitatea în traumatismele hepatice este ridicată datorită complicațiilor hemoragice și a leziunilor intraabdominale simultane, care apar în până la 50% din cazuri și este cuprinsă între 10 și 25% [2, 19].

Terapia depinde de gravitatea leziunii (Tab. 3).

65-80% din leziunile hepatice pot fi încadrate în clasele I și II [9]. Dacă circulația pacientului este stabilă, este posibilă o terapie conservatoare sub supraveghere medicală intensivă. O laparotomie trebuie efectuată dacă clasificarea nu este clară, sistemul circulator este instabil sau dacă se suspectează sângerări intra-abdominale. Decapsularea simplă și rupturile parenchimatoase superficiale (gradul I, II și, eventual, III) pot fi tratate cu compresie temporară, suturi parenchimatoase, coagulare în infraroșu sau argon, precum și lână de colagen sau clei de fibrină. Dacă măsurile de mai sus nu asigură hemostaza adecvată, fluxul venos arterial și portal poate fi strâns prin ocluzia ligamentului hepatoduodenal (așa-numita manevră Pringle). Înainte de efectuarea manevrei Pringle, leziunile însoțitoare ale splinei și pancreasului trebuie excluse pentru a evita complicațiile sângerării legate de congestie. Dacă sângerarea persistă chiar și după ocluzia de intrare a ficatului, trebuie avută în vedere o leziune a venelor hepatice și/sau a venei cave retrohepatice. Tratamentul chirurgical al leziunilor din această zonă necesită izolarea vasculară completă a perfuziei hepatice.

Per total, după îngrijirea primară a rupturii hepatice traumatice, sunt de așteptat complicații tardive cu 30%, sângerări secundare, abcese, bilioame și fistule biliare fiind cele mai importante.

pancreas

Leziunile sale sunt rare în traumatismele abdominale datorită localizării sale retroperitoneale sub leziunile organelor parenchimatoase. Acestea variază de la contuzii și lacerații fără implicarea canalului până la ruperea organelor și distrugerea parenchimatoasă cu implicarea canalului [11] (Tab. 4).

Leziunile cu participare în bandă din cauza complicațiilor septice sunt deosebit de problematice. Leziunile pancreasului scapă adesea de imagistica de diagnostic, ceea ce se poate întâmpla A. explică morbiditatea și mortalitatea ridicată a acestor traume. Cele mai frecvente complicații sunt abcesele, fistulele și pancreatita [6].

Formarea pseudochisturilor pancreatice este de așteptat ca o consecință pe termen lung a traumei pancreatice, dar acestea regresează spontan în peste jumătate din cazuri.

literatură

Angstadt J, Jarrell B, Moritz M și colab. (1989) Managementul chirurgical al traumatismelor hepatice severe: un rol pentru transplantul de ficat. J Trauma 29: 606-608

Aufmolk M, Nast-Kolbe D (2001) Traumatism abdominal. Chirurg Traumatism 72: 861-875

Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C și colab. (2000) AG Politrauma DGU - Epidemiologia persoanelor rănite grav. Chirurg Traumatism 103: 355-363

Buntain WL, Lynn HB (1979) Splenorrhaphy: schimbarea conceptelor pentru splina traumatizată. Chirurgie 86: 748-760

Chattopadhyay B (1989) Splenectomie, vaccinare pneumococică și profilaxie cu antibiotice. Br J Hosp Med 41: 172-174

Cogbill GL, Moore EE, Morris JA și colab. (1991) Pancreatectomie distală pentru traume. O experiență multicentrică. J Trauma 31: 1600-1606

Cue J, Cryer G, Miller F și colab. (1990) Ambalare și reexplorare planificată pentru hemoragia hepatică și retroperitoneală: rafinament critic al unei tehnici utile. J Trauma 30: 1007-1011

Dunham CM, Cornwell EE, Militello P (1991) Rolul coagulatorului cu fascicul de argon în salvarea splenică. Surg Gynecol Obstet 173: 179-182

Feliciano DV, Jordan GL, Bitondo CG și colab. (1986) Managementul a 1000 de cazuri consecutive de traumatism hepatic. Ann Surg 204: 438-445

Lange DA, Zaret P, Merlotti GJ și colab. (1988) Utilizarea ochiurilor absorbabile în traume splenice. J Trauma 28: 269-275

Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA și colab. (1990) Scalarea leziunilor de organ. II: pancreas, duoden, intestin subțire, colon și rect. J Trauma 30: 1427-1429

Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ și colab. (1995) Scalarea leziunilor organelor: splină și ficat. J Trauma 38: 323-324

Nast-Kolb D, Trupka A, Ruchholtz S și colab. (1998) Trauma abdominală. Chirurgul traumei 101: 82-91

Patcher HL, Guth AA, Hofstetter SR și colab. (1998) Schimbarea tiparelor în gestionarea traumei splenice: impactul managementului neoperator. Ann Surg 227: 708-719

Patton JH, Lyden SP, Croce MA și colab. (1997) Traumatism pancreatic. Un ghid de gestionare simplificat. J Trauma 43: 234-241

Reed R, Merrell R, Meyers W și colab. (1992) Evoluție continuă în abordarea traumatismelor hepatice severe. Ann Surg 26: 524

Schiefers K, Gerometta P (1981) Traumatism abdominal contondent și penetrant. Arch Surg Langenbeck 355: 354-360

Sido B, Grenacher L, Friess H și colab. (2005) Trauma abdominală. Ortoped 34: 880-888

Staib L, Aschoff AJ, Henne-Bruns D (2004) Traumatism abdominal - management orientat spre leziuni. Chirurg 75: 447-467

Traub A, Giebink GS, Smith C și colab. (1987) Funcția reticuloendotelială splenică după splenectomie, repararea splinei și autotransplantul splenic. N Engl J Med 317: 1559-1564

Treutner KH, Bertram P, Schumpelick V (1993) Principiile întreținerii splinei în traumatismele abdominale contondente. Chirurg 64: 860-886

Conflict de interese

Nu există niciun conflict de interese. Autorul corespunzător asigură că nu există legături cu o companie al cărei produs este menționat în articol sau cu o companie care vinde un produs concurent. Prezentarea subiectului este independentă, iar prezentarea conținutului este neutră din punct de vedere al produsului.

Informatia autorului

Afilieri

Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Universitar Schleswig-Holstein, Campusul Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538, Lübeck, Germania

P. Hildebrand, C. Hindel, U.J. Roblick și H.P. fractură

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar