Tuberculoza renală și adenocarcinomul renal, o asociație înșelătoare Urofrance

În țările dezvoltate, tuberculoza urogenitală a devenit rară și afectează pacienții imunodepresivi sau populațiile de imigranți cu statut socio-economic scăzut [7]. Localizarea renală a tuberculozei este consecința diseminării hematogene a micobacteriei dintr-un focar pulmonar [6]. Descoperirea leziunilor tuberculoase renale la un pacient fără antecedente cunoscute de infecție primară este excepțională. Raportăm cazul unui pacient operat pentru o tumoare la rinichi, la care au fost relevate leziuni tuberculoase prin examinarea histologică a tumorii.

Observare

Domnul M., de 71 de ani, de origine algeriană, a fost consultat pentru tulburări izolate obstructive de golire, fără hematurie sau deteriorarea stării generale. În istoria sa, a existat diabet non-insulino-dependent și pneumoconioză mixtă de la expunerea la azbest, silice și cărbune. Nu a existat nicio noțiune de vaccinare antituberculoză veche și nici de infecție primară. Examinarea foselor lombare și examinarea rectală digitală nu au fost remarcabile. O ecografie vezico-prostatică și renală a relevat prezența unei tumori tisulare de 3 cm pe convexitatea rinichiului stâng. La tomografia computerizată, această leziune a fost izodensă (Figura 1) și îmbunătățită după injectarea produsului de contrast (Figura 2); nu a existat nicio anomalie a restului parenchimului sau a tractului excretor.

Figura 1: Aspectul tomografiei computerizate a tumorii înainte de injectarea produsului de contrast.
adenocarcinomul
Figura 2: Tomografie computerizată a tumorii după injectarea produsului de contrast.

O nefrectomie parțială a fost efectuată prin lumbotomie. Macroscopic, leziunea a fost de culoare bej-omogenă; nu a fost greu la palpare, ci sfărâmicios. Restul parenchimului renal a fost normal. Examinarea extemporană nu a evidențiat celule maligne, dar a relevat prezența granuloamelor gigantocelulare difuze sugestive ale tuberculozei renale (Figura 3).

Figura 3: Examinarea extemporană a tumorii: reacție granulomatoasă tuberculoid florid care maschează proliferarea adenocarcinomatoasă (HES x 100).

Consecințele operative au fost simple. Examenul histologic definitiv a confirmat diagnosticul de cancer suspectat prin imagistică. A fost un adenocarcinom de celule Führman de gradul 1 convențional. Tumora a fost refăcută de numeroase granuloame tuberculoide cazeo-foliculare (Figura 4).

Figura 4: Examen histologic definitiv: adenocarcinom cu celule limpezi de gradul 1 Führman asociat cu foliculi tuberculoizi (HES x 100).

În ciuda negativității petei lui Ziehl, caracterul florid al leziunilor reflecta infecția actuală sau recentă. Limitele exciziei erau îndepărtate de proliferarea carcinomatoasă și conțineau niște granuloame epitelioide și gigantocelulare. Grăsimea perrenală colectată a fost lipsită de anomalii histologice.

Testul pentru bacilii lui Koch efectuat pe urină și în spută după operație a fost negativ. Radiografia toracică a prezentat infiltrate de bază pulmonară legate de pneumoconioză, dar nu există dovezi de tuberculoză.

În principiu, tratamentul antituberculozei prin quadriterapie (Rifadine®, Rimifon®, Ethambutol® și Pirilene) a fost început timp de 2 luni și urmat de terapie duală (Rifadine® și Rimifon®) timp de 4 luni.

Discuţie

De la sfârșitul anilor 1980, incidența tuberculozei a crescut în Statele Unite și Europa de Vest după ce boala a fost practic eradicată de vaccinul BCG. Trei factori principali explică această recrudescență: imunosupresia legată de virusul SIDA, fluxul de imigranți care trăiesc în comunități și apariția tulpinilor bacteriene rezistente la tratamentele obișnuite [7].

Implicarea renală apare în 8-10% din cazurile de infecție cu tuberculoză primară [6]. Tuberculoza renală este o afecțiune bilaterală care afectează în principal bărbații tineri [9]. Cele mai frecvente simptome sunt hematuria și durerile lombare. La extrem, boala progresează către insuficiența renală în stadiul final prin fibroza parenchimului renal și/sau hidronefroză [6]. În ciuda existenței leziunilor avansate, biopsia renală nu este de multe ori de ajutor; numai nefrectomia permite apoi diagnosticul [1]. Nefrectomia permite în special, în caz de rinichi nefuncțional, prevenirea sepsisului sever și controlul hipertensiunii arteriale refractare la medicamentele antihipertensive [5].