Warfarina fibrilației atriale crește accidentul vascular cerebral la începutul terapiei
Vineri, 20 decembrie 2013
Montreal - Există o creștere paradoxală a complicațiilor trombo-embolice în faza inițială a anticoagulării orale cu antagoniști ai vitaminei K? Un studiu de caz-control în European Heart Journal (2013; doi: 10.1093/eurheartj/eht499) a determinat un risc semnificativ crescut de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială în primele 30 de zile de terapie cu warfarină.
Ancheta a fost declanșată de observațiile din studiile asupra noilor anticoagulante orale rivaroxaban și apixaban. Unii pacienți de acolo au fost trecuți la warfarină după finalizarea studiului, cu rezultatul unei rate semnificativ crescute de tromboză sistemică, după cum a raportat Laurent Azoulay de la Universitatea McGill din Montreal.
Prin urmare, epidemiologul a întrebat Marea Britanie Clinical Practice Research Datalink, cea mai mare colecție de date despre pacienți din lume, despre această întrebare. Pentru anii 2003-2008, a înregistrat un total de 70.766 pacienți cu fibrilație atrială, dintre care aproximativ 5.519 au suferit un accident vascular cerebral în timpul perioadei de observare. Riscul ridicat de accident vascular cerebral de aproximativ 2% pe an este motivul terapiei cu warfarină, care a fost, de asemenea, capabilă să protejeze pacientul în cea mai lungă perioadă de terapie. Riscul de accident vascular cerebral a fost aproximativ înjumătățit comparativ cu pacienții care nu au primit warfarină.
A fost diferit la începutul terapiei. A existat o creștere semnificativă, în special în prima săptămână după terapia cu warfarină. Pe baza primelor 30 de zile, riscul a fost cu 71 la sută mai mare decât cel al pacienților care nu au primit warfarină (risc relativ 1,71; interval de încredere de 95 la sută 1.39-2.12, Figura 2 din publicație sugerează că că riscul ar putea fi limitat la primele 7 zile).
Potrivit lui Azoulay, o posibilă explicație pentru riscul crescut ar putea fi efectul anticoagulanților orali, care, pe lângă sinteza factorilor de coagulare II, VII, IX și X, inhibă și proteinele C și S, a căror deficiență ar putea crește temporar capacitatea sângelui de a se coagula. Cu toate acestea, valoarea probatorie a unui studiu epidemiologic care compară prescripția warfarinei cu diagnosticele medicale este limitată.
Nu există date referitoare la parametrii de coagulare obținuți și, astfel, la calitatea anticoagulării. În plus, în studiile de caz-control, nu se poate exclude niciodată faptul că alți factori au fost responsabili pentru creșterea ratei accidentului vascular cerebral (în cel mai rău caz de cauzalitate inversă, warfarina a fost utilizată la unii pacienți pentru tratarea trombozei sistemice).
Prin urmare, Azoulay solicită verificarea prin studii clinice randomizate. Abia atunci societățile specializate ar trebui să fie gata să se gândească la protecția prin heparină. Mesajul pentru medicul curant este să fie pregătit pentru posibilitatea unui accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială în primele câteva zile de anticoagulare orală. Studiul nu a pus sub semnul întrebării indicația anticoagulării orale.