54 Tulburări ale mersului, imobilitate la bătrânețe și sarcopenie - Asociația Medicală a Rinului de Nord
Pentru a completa spectrul de diagnostice diferențiale, vom descrie un al doilea pacient înainte de a începe cu explicațiile.
Pacientul 2: Tendință de scădere a unui pacient în vârstă de 87 de ani cu sarcopenie și tulburări cognitive.
anamnese: Pacientul în vârstă de 87 de ani a fost internat de medicul de familie din cauza căderilor recurente, a scăderii în greutate de aproximativ 40 kg pe parcursul a doi ani și a dezorientării din cauza istoricului terților.
Examinare fizică: Pacient cu semne avansate de sarcopenie și desicoză. Constatări de organe adecvate vârstei la nivel intern. Sindrom hemilateral lateral accentuat de picior discret din punct de vedere neurologic pe dreapta cu accent pe reflexele musculare și paralizia piciorului pe dreapta. În testele de îndreptare, în picioare și de mers, au existat semne ale „tulburării mersului la nivel superior”, cu o tendință nedirecționată de a cădea fără dovezi de ataxie sensibilă. Din punct de vedere mental, pacientul nu este orientat în prezent și este alternativ orientat către situația cu tulburări de percepție și memorie.
Testarea neuropsihologică: Testul stării minimentale (MMSE) 17/28 puncte, scara depresiei geriatrice 2/15 puncte.
laborator: Parametri de rutină, inclusiv vitamina B12, acidul folic și valorile funcției tiroidiene în intervalul normal.
CCT: Lacune în talamusul stâng, semne de SAE, atrofie corticală temporală pe ambele părți (Figura 2).
EEG: Semne de tulburare generală.
Sonografie duplex a arterelor care alimentează creierul: Semne de arterioscleroză fără dovezi de stenoză severă.
CT torace și abdomen: Nu există dovezi ale tumorii.
În cazurile actuale, este complexul problemei geriatrice a celor multifactoriale, lent progresive imobilitate. Cu cel descris în procesul-verbal Pacientul 1 originea constă într-o combinație de stenoză lombară a coloanei vertebrale în combinație cu insuficiență cardiacă severă, encefalopatie arteriosclerotică subcorticală (SAE) și sarcopenie. În schimb, Pacientul 2 pentru a vedea geneza într-o combinație de SAE avansat și accident vascular cerebral lacunar cu sarcopenie.
introducere
O creștere Tulburarea mersului cu căderi recurente și rezultate imobilitate este un sindrom tipic la pacienții geriatrici, multimorbizi și este unul dintre „Is-urile” centrale ale geriatriei (alături de instabilitate, declin intelectual și incontinență) (1). Tulburarea mersului la bătrânețe se datorează adesea nu numai unei singure cauze, ci mai ales multifactorială. Modificările musculo-scheletice, bolile cardiovasculare, bolile neurologice și psihiatrice joacă un rol major. În plus, la bătrânețe există tulburări senzoriale în contextul prezbiopiei și vestibulopatiei. În contextul intervențiilor medicale și al medicației, pot apărea efecte secundare și complicații care înrăutățesc mai mult tiparul de mers. Cauzele posibile ale tulburărilor de mers la bătrânețe sunt rezumate în Tabelul 1.
| Boli neurologice | Infarct cerebral, „tulburare de mers mai înaltă” în SAE, boala Parkinson, NPH, atrofie a sistemului multiplu, epilepsie, polineuropatie |
| Modificări musculo-scheletice | Poliartroză (în special cox-/gonartroză), sarcopenie, osteoporoză, fracturi, poliartrită reumatoidă, polimialgie reumatică, stenoză cervicală sau lombară |
| Tulburări senzoriale | Cataractă, glaucom, degenerescență maculară, vestibulopatie, presbycusis |
| Boala cardiovasculara | Insuficiență cardiacă, CHD, stenoză a valvei aortice, BPOC, PAD, aritmii cardiace |
| Iatrogen | Medicație (în special cu efecte secundare sedative), hiponatremie, operații |
| Boală psihiatrică | Depresie, demență, frică de a cădea |
Diagnostic
După cum sa descris deja, abilitățile motorii și mersul pe jos sunt controlate de un circuit complex de control (rețea) al sistemului nervos central și periferic. În plus față de impulsurile motorii primare prin tractul piramidal (afectate după un accident vascular cerebral sau în SLA), există circuite prin sistemul ganglionar bazal (afectat de ex. BM Parkinson), cerebelul (afectat de ex. Atrofia cu mai multe sisteme de tip cerebelos sau după accident vascular cerebral) și sistemele coloanei vertebrale (afectate de ex. stenoza canalului coloanei vertebrale). Sistemul motor experimentează feedback prin aferențe optice, vestibulare și proprioceptive (afectate de exemplu în prezbiopie, vestibulopatie și PNP). Ca structuri de susținere, sistemul cardiovascular și mușchii, ligamentele și articulațiile contribuie semnificativ la executarea adecvată a funcției motorii (vezi Tabelul 1).
Pentru a înțelege și a filtra problema principală a tulburării mersului sau a deteriorării mersului, un istoric clinic detaliat și altele evaluare geriatrică (GA) necesare pentru a evita nu numai diagnosticarea inutilă, ci și pentru a specifica și personaliza terapia geriatrică. Poate evaluarea geriatrică ca „CT al geriatrului” înțeles, cu care dorește să obțină cea mai bună imagine posibilă asupra problemei pacientului.
La Pacientul 1 fusese imobil de multă vreme, care în cele din urmă s-a încheiat cu odihna la pat. Deoarece contracturile erau deja evidente la nivelul picioarelor și mobilitatea picioarelor era limitată, s-a efectuat primul diagnostic radiologic al coloanei lombare. Aici s-au găsit modificări degenerative avansate cu osteocondroză și stenoza coloanei lombare (vezi Figura 1B). Nu au existat dovezi ale unor modificări artritice avansate.
A fost efectuat un RMN al craniului pentru a exclude în mod fiabil o tulburare a mersului central. Mai presus de toate, aici s-au găsit modificări vasculare în sensul SAE (vezi Figura 1A). Nu au existat dovezi ale unui atac de cord. Acest lucru a fost, de asemenea, destul de puțin probabil din cauza istoricului medical.
Imagistica pacientului în vârstă de 74 de ani cu imobilitate multifactorială. Craniul RMN (Fig. 1A) prezintă semne de encefalopatie arteriosclerotică subcorticală (SAE) ca fiind cea mai frecventă cauză a unei „tulburări de mers mai mari”. RMN-ul măduvei spinării (Fig. 1B) prezintă semne de stenoză spinală lombară avansată cu degenerare a discului de stânga la nivelul 4/5. Sursa: Spitalul Johanniter Bonn.
Examenul radiologic al toracelui la internare a arătat o inimă dilatată global. Pentru diagnostic suplimentar, s-a efectuat o ecocardiografie transtoracică, care a arătat o cardiomiopatie deja avansată cu funcție de pompă sistolică redusă (EF 15%). Acest lucru a fost demonstrat clinic și în contextul edemului piciorului și al rezistenței reduse (dispnee de odihnă).
În plus, o atrofie musculară semnificativă, în special a picioarelor, ar putea fi deja determinată clinic, ceea ce trebuie evaluat în termeni de sarcopenie avansată.
Datorită progresului lent al plângerilor cu imobilitate completă și reținere la pat, poate fi Pacientul 1 înregistrează SCS lombară ca principală cauză în însoțirea SAE, insuficiență cardiacă severă și sarcopenie ca fiind cauze multifactoriale de imobilitate.
La Pacientul 2 Datorită slăbiciunii dorsiflexiei neobservate anterior pe dreapta, un infarct lacunar în zona piciorului din spate al capsulei interne din stânga a dus la o cădere. În rezultatele examinării, un „model de mers tremurat” a dominat ca o „tulburare a mersului de nivel superior” de către SAE, care ar putea fi verificată prin imagistică (vezi Figura 2A). Sindromul geriatric a fost completat de tulburări cognitive, cel mai probabil în IR. atrofia pronunțată temporal (vezi Figura 2B) posibil bazată pe boala Alzheimer cu debut tardiv.
Imagistica de diagnostic a pacientului în vârstă de 87 de ani cu tulburare de mers multifactorială cu căderi recurente. În CCT la nivelul ganglionilor bazali (Figura 2A), semnele encefalopatiei arteriosclerotice subcorticale (SAE) ca fiind cea mai frecventă cauză a unei „tulburări de mers mai mari” (săgeți galbene). Semne suplimentare ale unui infarct lacunar în piciorul posterior al capsulei interne din stânga ca cauză a dorsiflexiei slabe a piciorului în dreapta (declanșator pentru cădere; săgeată roșie). În CCT la nivelul structurilor temporomeziale (Figura 2B), semne de atrofie temporală avansată ca posibile indicații ale demenței Alzheimer cu debut tardiv (LOAD) ca cauză a limitărilor cognitive ale pacientului Sursa: Spitalul Johanniter Bonn
terapie
Terapia geriatrică vizează întotdeauna una Îmbunătățiți funcția. Aceasta înseamnă de obicei funcții de zi cu zi (ADL). Asa ca Activitatea independentă este promovată și menținută și este prevenită nevoia de îngrijire voi.
Pacientul 1 a refuzat orice alte diagnostice cardiologice. S-a discutat despre riscul aritmiilor cardiace maligne, la fel ca și posibilitatea unei implantări ICD, dar pacientul nu a dorit-o. Acest lucru evidențiază În tratamentul geriatric orientat funcțional, este necesar să se încorporeze valorile pacienților și ale rudelor într-un plan de tratament convenit de comun acord a considera. Prin urmare, a fost efectuată o procedură conservatoare folosind terapia insuficienței cardiace conform ghidurilor.
La Pacientul 2 accentul a fost pus pe tratamentul factorilor de risc cerebrovascular în combinație cu antrenamentul mersului, cu un accent special pe piciorul drept.
În plus a avut loc la ambii pacienți terapia medicamentoasă pentru sarcopenie prin substituție orală a vitaminei D3. Terapia non-medicamentoasă a fost efectuată sub forma antrenamentului muscular (fizioterapie) și a antrenamentului ADL (terapia ocupațională). Scopul recomandat aici este o combinație de rezistență (30 min/zi) și antrenament de forță (15 min în fiecare a doua zi) pentru tratarea sarcopeniei (9). Asigurați-vă că aveți suficiente proteine (produse din lapte și quark). Aceasta este menită să îmbunătățească funcționalitatea (ADL) pentru a preveni alte căderi. Deoarece pacientul 1 era deja pus la pat, obiectivul terapeutic s-a limitat la îmbunătățirea transferului. În domeniul terapiei ocupaționale, terapiile auxiliare au fost efectuate ca parte a ADL. Datorită ulcerațiilor (decubit III °), rana a fost tratată în consecință.
Rezultate
La Pacientul 1 Datorită imobilității deja avansate (fiind în pat la câteva săptămâni) cu complicații însoțitoare (ulcere, contracturi), s-ar putea realiza cel puțin prelungit așezat pe scaun și transfer mai ușor pe scaun (în cele din urmă cu un asistent). Scopul convenit de terapie a fost astfel atins, astfel încât îngrijirea să poată fi asigurată din nou cu o singură persoană (asistență 24 de ore) la domiciliu. Edemul piciorului s-a arătat, de asemenea, complet regresiv sub terapia insuficienței cardiace, astfel încât mobilitatea picioarelor și rezistența pacientului (dispnee de odihnă) s-au îmbunătățit.
La Pacientul 2 Antrenamentul a permis o mobilitate îmbunătățită și independentă pe rollator. Căderile nu au avut loc în timpul perioadei de observare.
Aceste studii de caz arată că o vizată diagnostic și terapie geriatrică interdisciplinară este necesar pentru a face față problemei complexe a tulburării mersului cu imobilitate iminentă, cu scopul de a îmbunătăți funcțiile de zi cu zi, de a evita căderile și, în cele din urmă, de a optimiza calitatea vieții.