Acetat de ulipristal și SPRM pentru tratamentul fibroamelor Gyneco Online

Herve FERNANDEZ

acetat

Noua strategie terapeutică pentru fibromele simptomatice
Amenințare cu utilizarea acestor noi tratamente

Până în prezent, 50% dintre femeile caucaziene și 80% dintre femeile afro-caraibiene au fibroame, care sunt simptomatice una din trei ori. Sângerările uterine sunt prezente în 75% din cazuri, iar durerea poate fi singurul simptom în 25% din cazuri (1). La momentul diagnosticului, una din două femei prezintă dovezi clinice și de laborator ale anemiei.

Cu toate acestea, mai mult de două din trei ori, descoperirea unui fibrom în timpul unui examen clinic, ultrasunete sau alte imagini, la femeile care nu prezintă nicio reclamație, justifică abținerea de la orice administrare.

Legătura dintre fertilitate și miom este mai mică de 10%. Scopul tratamentului rămâne restaurarea unei cavități uterine normale. Numai fibromele de tip 0, 1 sau 2 justifică tratamentul histeroscopic pentru reconstituirea unei cavități uterine potrivite pentru implantare. Pentru fibromele de tip 3 la 5, chiar dacă există o scădere cu 20% a ratei sarcinii, niciun studiu nu a demonstrat, până în prezent, că efectuarea unei miomectomii corectează scăderea fertilității, fie în fertilitatea spontană, fie în procreația asistată medical. Progresul reproducerii asistate și posibilitățile de donare a gametilor sau embrionilor, indiferent de vârstă, justifică conservarea sau refacerea cavității uterine. Intervențiile chirurgicale inutile trebuie evitate cu orice preț pentru a evita riscul de sinechii observate, atât după intervenția chirurgicală histeroscopică, cât și după ablația abdominală (laparoscopică sau laparotomică) a fibroamelor (2) și a aderențelor intra-abdominale, indiferent de prima abordare și aceasta, în ciuda utilizarea produselor antiaderente.

Acetat de ulipristal (UPA) (Esmya Ò), primul SPRM comercializat în Franța din 2013, a permis o reducere de 25% a procedurilor operatorii pentru pacienții care au primit o secvență terapeutică de trei luni (3) asociată cu o reducere a costurilor de sănătate (4) .

În același timp, alte două SPRM care nu au fost încă comercializate în Franța și-au demonstrat eficacitatea pentru tratamentul sângerărilor, dar și pentru o reducere semnificativă a volumului de fibroame cu o reducere a numărului de operații. Aceste medicamente sunt Vilaprisan (5) și Asoprisnil (6). În toate studiile recente, PRMS poate preveni sau amâna în mod semnificativ intervenția chirurgicală, această eficacitate datorându-se efectului apoptozei celulare cauzat de utilizarea acestor tratamente. Acest efect este, de asemenea, crescut prin utilizarea concomitentă a vitaminei D, care stimulează acțiunea SPRM-urilor prin creșterea efectului apoptozei celulare (7) .

O alertă europeană a fost lansată în 2018 cu privire la patru cazuri de afectare hepatică severă care duc la transplant hepatic și alte cazuri de insuficiență hepatică reversibilă la oprirea tratamentului cu Esmya Ò. După anchetă, PRAC și EMA, care sunt cele două organisme europene care evaluează tratamentele, au confirmat raportul beneficiu-risc favorabil al acestei molecule la nivel european. Riscul de hepatotoxicitate este de ordinul 1 din 100.000, ceea ce înseamnă că transaminazele (ASAT și ALAT) trebuie verificate înainte de începerea tratamentului și în timpul tratamentului. Această măsură de precauție a fost aplicată timp de 9 luni în Franța și este important de reținut că nu a existat niciun raport de patologii hepatice severe legate de utilizarea acestei molecule, ceea ce pare să fie legat de faptul că SPRM-urile nu par să induce patologii într-un ficat sănătos.

Această morbiditate observată cu utilizarea Esmya Ò trebuie comparată cu cea observată după o operație. Boyd (8), din 146.494 histerectomii pentru indicații benigne, a observat o rată a mortalității de 150 la 100.000. În Franța, pe baza datelor PMSI privind 41.996 histerectomii efectuate în 2017, rata mortalității a fost de 20 la 100.000. Morbiditatea este în ordinea 2.000 la 100.000 de operații legate de răni urinare, digestive și vasculare, hemoragii și complicații infecțioase.