ACO ASSO

Consensul raportează cancerul gastric

8. Terapia chirurgicală radicală

Coordonare:
G.R. Jatzko, Sf. Veit

Cu cooperarea:
R. Pointner, Zell a. lac
H.J. Mischinger, Graz
G.P. Schwab, Innsbruck
R. Schiessel, Viena
DOMNUL. Rosen, Viena

În prezent, îndepărtarea chirurgicală radicală a cancerului gastric este singura șansă de vindecare definitivă. În funcție de localizarea și histologia tumorii, sunt necesare standarde clare cu privire la gradul de rezecție și limfadenectomie. Mai ales îndepărtarea profilactică a ganglionilor limfatici în conformitate cu orientările Societății Japoneze de Cercetare pentru Cancerul Gastric este capabilă să obțină o adevărată radicalitate R-0 și astfel o îmbunătățire a supraviețuirii chiar și în etapele mai avansate II și IIIA (conform UICC).

Pregătirea operației

O bună pregătire pentru operație poate reduce semnificativ complicațiile și mortalitatea. Corectarea hipo- și a disproteinemiei, echilibrarea deficitelor de electroliți și lichide, a anemiei și a deficitelor de vitamine fac parte din pregătirea pentru intervenția chirurgicală. În plus, trebuie eliminate sau îmbunătățite insuficiențele organelor existente în inimă, sistemul vascular, plămâni, ficat și rinichi sau tulburări metabolice (diabet, insuficiență renală). Pregătirea terapiei preoperatorii, fizice și respiratorii este deosebit de importantă pentru pacienții cu risc crescut.În cazul stenozei de ieșire gastrică, se recomandă inserarea unui tub gastric nazal, nutriția parenterală printr-o cale venoasă centrală și spălarea gastrică imediat preoperator la pacienții intubați. O curățare optimă a intestinului gros trebuie întotdeauna efectuată preoperator (extinderea necesară a procedurii în cazul infiltrării tumorale a colonului transvers).

Poziționarea pacientului și accesul chirurgical

Un acces generos în mod adecvat stresează puțin pacientul, accelerează procedura și reduce dificultățile tehnice. Pentru o limfadenectomie radicală, laparotomia mediană în poziție culcat este cea mai bună, de la xifoid până la mijlocul abdomenului inferior, tăind în jurul ombilicului stâng. Un retractor de perete abdominal (retractor inelar, cârlig Rochard) este indispensabil. Dacă este necesară extinderea operației la esofagul toracic, trebuie să fie posibilă lărgirea inciziei abdominale-stâng-toracice, transdiafragmatice într-o poziție laterală dreaptă semi-oblică. Echipamentul tehnic pentru o toracotomie posterolaterală dreaptă suplimentară trebuie să fie, de asemenea, disponibil.

Rezecţie

Clasificarea C(Gradul de asigurare a diagnosticului cTNM)

Rafinarea metodelor de diagnostic precum CT, sonografie, endosonografie și laparoscopie preoperatorie împreună cu histologia biopsiei preoperatorii, permit o evaluare aproximativă a stadiului tumorii (stadializare clinică). Acest lucru apare în special în legătură cu posibilul modalități de terapie neoadjuvantă semnificativ. Intraoperator, este necesar să se evalueze întinderea tumorii cât mai exact posibil și să se înregistreze. Aceasta include descrierea localizării și extinderii tumorii, determinarea unei infiltrări seroase existente și evaluarea mobilității tumorii. În plus, trebuie înregistrată evaluarea macroscopică a unei metastaze la stațiile ganglionare regionale sau juxtaregionale, carcinoza peritoneală sau afectarea metastatică a ficatului. Metastazele hepatice trebuie verificate întotdeauna histologic. Pentru infiltrarea seroasă, se recomandă una Citologia de contact (Slide) de la locul presupus infiltrat al peretelui gastric și unul Douglas Citology din ascita existentă sau dintr-un spălător Douglas.

Rezecția curativă

Clasificarea grupurilor de ganglioni limfatici (conform: cancerul gastric al Societății de Cercetare Japoneze).

Compartiment (verde): 1 Anulus lymphaticus cardiae, 2 Nodi limfatici gastrici dextri și sinistri, 3 Nodi limfatici gastro-epiploici dextri și sinistri, 4 Nodi limfatici suprapylorici, 5 Nodi limfatici subpylorici și retropylorici.
Compartiment (roșu): 6 Nodi limfatici pancreatico-duodenali superiori și inferiori, 7 Nodi limfatici phrenici inferiori, 8 Nodi limfatici coeliaci, 9 Nodi limfatici hepatici, 10 Nodi limfatici foraminales, 11 Nodi limfatici cisticii, 13 Nodi limfatici limfatici 12
Compartiment (negru): 14 Nodi limfatici pancreatici inferiori, 15 Nodi limfatici mesenterici superiori, 16 Nodi limfatici aortici laterali, 17 Nodi limfatici praeortici, 18 Nodi limfatici praecavali

Amploarea rezecției

La măsurarea distanței de siguranță, trebuie luată în considerare răspândirea diferită, invizibilă macroscopic a celor două tipuri histomorfologice de carcinom gastric (Laurén). La de tip intestinal este suficient unul distanță de siguranță proximală de 4-6 cm in situ, în timp ce în tipul difuz distanță de siguranță proximală de 8-10 cm trebuie ales. Tip mixt este din nou tip difuz Luând în considerare localizarea tumorii în treimea inferioară, mijlocie sau superioară a stomacului (A; M; C), tipul histologic și marja de siguranță care trebuie menținută conform clasificării Laurén, decizia chirurgicală este subtotală, rezecție distală sau gastrectomie.

Gastrectomia este procedura standard pentru carcinomul difuz și multicentric, cu excepția carcinoamelor mici din treimea inferioară a stomacului fără infiltrare seroasă. O rezecție gastrică proximală trebuie respinsă din motive oncologice și funcționale, dacă scopul este curativ.

O secțiune înghețată intraoperatorie este indicată dacă diagnosticul influențează abordarea tactică a operației. Acest lucru se aplică în special examinării marginii de rezecție chirurgicală orală pentru a se asigura că nu prezintă tumori (evitarea rezecțiilor R1).

Așa-numita rezecție proximală cu esofagoantrostomie ulterioară ca reconstrucție trebuie respinsă astăzi ca fiind învechită atât din motive oncologice, cât și funcționale.

Starea după gastrectomie și limfadenectomie a compartimentelor I și II.

Arterele sunt expuse. Unul trece cu degetul arătător al mâinii stângi (săgeată) prin foramenul Winslow și împinge în sus grupurile de ganglioni limfatici adiacenți venei porte; sunt apucate cu cleme și extirpate radical.

Pars abdominalis aortae
Trunchiul celiac
Butucul arterei gastrice stângi
Buturugul venei gastrice stângi
Artera hepatică comună
A. gastroduodenalis
A. hepatica propria
Buturugul arterei gastrice drepte
A. hepatica propria dextra
A. hepatica propria sinistra
V. portae
Canal biliar comun

Splenectomie

Indicația splenectomiei apare atunci când ganglionii limfatici ai hilului splenic și cei de-a lungul arterei splenice (Stațiile de ganglioni limfatici 10 și 11) de eliminat.

Implicarea acestor stații de ganglioni limfatici depinde de localizarea tumorii, de tipul tumorii histologice, de tipul de creștere și de profunzimea infiltrației. Când tumora este localizată în treimea inferioară a stomacului, acești ganglioni limfatici sunt extrem de rare. În general, cu indicația pentru gastrectomie, este dată și indicația pentru splenectomia de zonă. Rezecția pancreatică distală în legătură cu limfadenectomia și splenectomia nu s-a dovedit reușită din cauza complicațiilor care apar adesea. Dacă splenectomia este planificată, stația ganglionară 11 poate fi ușor îndepărtată după mobilizarea splinei și a pancreasului prin îndepărtarea în bloc cu artera splenică, după ligare la aproximativ 2 cm după plecarea sa (Manevra Maruyama).

Limfadenectomii radicale în cancerul gastric

Limfadenectomia regională profilactică este un principiu de bază care trebuie solicitat în chirurgia oncologică, pe de o parte din cauza singurei stadializări posibile și pe de altă parte din motive de radicalitate. Disecția ganglionilor limfatici ai ganglionilor limfatici regionali potențial afectați, dezvoltată de japonezi în ultimii 30 de ani pe baza studiilor chirurgicale-patologice, poate fi acum considerată o procedură standardizată (Societatea de Cercetare Japoneză pentru Cancerul Gastric, 1981).

Anatomia patologică a căilor de drenaj limfatic

Practic există 3 zone de drenaj limfatic pe stomac, care corespund zonelor de alimentare a celor 3 vase mari ale trunchiului, și anume artera gastrică stângă, artera hepatică comună și artera splenică, dar care se suprapun pe scară largă, Tumori de pe cardia sau fundus, de asemenea, prin artera splenică și tumori în zona corpusului pe partea mare de curbură sau în antrum prin gastroepiploica dreaptă și artera hepatică comună.

Aceasta determină direcția disecției ganglionilor limfatici în funcție de locația tumorii.

Clasificarea grupurilor regionale de ganglioni limfatici (Fig.)

ganglioni limfatici perigastric (ganglioni limfatici din prima secție) se află direct pe peretele stomacului și sunt împărțite în grupe de ganglioni limfatici 1-6.

Ganglionii limfatici ai a doua stație zaceți de-a lungul marilor vase și cuprinde grupurile 7-11. Ganglionii limfatici mai departe de tumoare (a treia stație) include grupul Al 12-lea (A. hepatica propria), 13 (retropancreatic, retroduodenal), 14 (în jurul trunchiului arterei mezenterice sup.), 15 (A. colica media), 16 (ganglioni limfatici para-aortici) și 110, 111 (ganglioni limfatici paraoesofagieni). Disecția D1 înseamnă îndepărtarea grupelor 1-6 pentru gastrectomie sau 3-6 pentru gastrectomie subtotală.

Disecția D2 înseamnă îndepărtarea suplimentară a grupurilor 7-11 pentru gastrectomie, 7-9 pentru gastrectomie subtotală. În D3 disecție grupurile 12, 13, 14, 15, 110, 111, eventual 16 sunt de asemenea îndepărtate.

În stadiile II și IIIA, disecția ganglionară radicală duce la o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii la pacienții cu categoriile pN0 și pN1 (UICC). Ratele de morbiditate și mortalitate nu sunt crescute dacă chirurgul are experiența adecvată (Studiu german privind cancerul gastric, National Cancer Center Tokyo, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York). O disecție radicală a ganglionilor limfatici înseamnă rezecția în bloc a segmentului stomacului care urmează să fie îndepărtat, ganglionii limfatici N1 (ganglioni limfatici perigastrii 1-6 în gastrectomie, 3-6 în gastrectomia subtotală), ganglionii limfatici N2 (7-11 în gastrectomie, 7-9 în gastrectomia subtotală) precum și grupurile ganglionare 12 și 13 ale ganglionilor limfatici N3. Cu un standard corespunzător de preparare histopatologică, sunt necesare peste 26 de ganglioni limfatici eliminați pentru disecția radicală.

Timpul mediu de supraviețuire și rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților rezecați în funcție de stadiul UICC
Etapa UICC	OLZ median (Luni)	Supraviețuirea pe 5 ani (La sută)
in absenta	-	85.2
IB	-	69.2
II	40,8	43,7
IIIA	18.9	28.6
IIIB	13.8	17.7
IV	8.4	8.7

Rezecție extinsă

O extindere a rezecției (rezecție în bloc la organele învecinate, cum ar fi duodenul, pancreasul, transversul, ficatul) este necesară atunci când aceste organe sunt infiltrate de tumori, deși nu este întotdeauna posibil să se facă diferența dintre infiltrarea tumorală inflamatorie și cea reală. Lacrimă tumorală peșteră și biopsie incizională!