ACO ASSO
Raport de consens privind cancerul colorectal
14. Terapia chirurgicală a metastazelor sincrone și metacronice
Coordonare:
G. R. Jatzko, Sf. Veit/Glan
R. Margreiter, Innsbruck
Cu cooperarea:
H. J. Mischinger, Graz
J. Smolle-Jüttner, Graz
Problemă
Apariția sincronă sau metacronică a metastazelor la distanță (ficat, plămâni, oase, creier) trebuie așteptată în până la 30% din carcinoamele colorectale. 10-15% din toți pacienții cu cancer colorectal au metastaze sincrone în momentul intervenției chirurgicale. În cazul afectării solitare sau singulare a ficatului, acestea pot fi rezecate până la 20% simultan cu tumora primară, în cazul metastazelor extinse sau a altor localizări de organe, de exemplu în plămâni, după un interval de aproximativ 8-12 săptămâni. Dacă apar metastaze metacronice, prognosticul după rezecția hepatică sau pulmonară depinde în mare măsură de durata intervalului fără boală. Același lucru se aplică prezenței metastazelor solitare sau singulare în alte localizări ale organelor. Condiția preliminară pentru rezecția parțială simultană a ficatului este o rezecție R0 necomplicată a tumorii primare în cazul metastazelor sincrone; în cazul metastazelor metacronice, recurența locală și însămânțarea tumorilor extrahepatice sau extrapulmonare trebuie excluse. Ratele de supraviețuire realizabile la 5 ani după rezecția parțială a ficatului (rezecția R-0) sunt date în literatură între 20 și 40%, cele după rezecția parțială a plămânilor cu 15-25%.
Metastaze hepatice
Deși supraviețuirea globală a cancerului colorectal a crescut în ultimii ani, pacienții cu dezvoltare consecutivă a metastazelor hepatice au, în general, un prognostic slab. Aproximativ 10% din toți pacienții cu afectare metastatică a ficatului sunt eligibili pentru rezecția hepatică.
Chimioterapia pre- sau postoperatorie, sistemică sau regională sau imunoterapia peri- sau postoperatorie poate aduce o îmbunătățire suplimentară a prognosticului nu a fost încă clarificată definitiv. În cazul manifestărilor tumorale extrahepatice, rezecția hepatică este indicată numai dacă se poate aștepta să îmbunătățească semnificativ calitatea vieții. Pe baza datelor recente, o altă rezecție a metastazelor hepatice din carcinomul colorectal pare a fi utilă. Într-un studiu multicentric, a fost raportată o supraviețuire la 5 ani de 31% atât pentru pacienții cu cancer de colon cât și pentru cei de rect.
Metastaze pulmonare
Progresele în chirurgia toracică și, în special, în anestezia toracică, au făcut din rezecția metastazelor pulmonare o procedură bine standardizată și cu risc scăzut în ultimele decenii. În paralel cu creșterea asociată a pacienților potențial tratabili, s-a dezvoltat discuția despre pacienții care ar beneficia de o intervenție chirurgicală metastatică a plămânului, cu ce tumoare în ce fază a bolii și care, pe de altă parte, ar putea fi scutită de o intervenție care nu este complet împiedicată în interesul calității vieții.
Practic, ca și în alte intervenții chirurgicale cu metastaze, se aplică criteriile de selecție de bază: controlabilitatea locală a tumorii primare și toleranța funcțională a intervenției. Metastaza hepatică sin- sau metacronică este relativă, alte localizări ale metastazelor reprezintă o contraindicație absolută pentru chirurgia pulmonară.
După ce numai pacienții cu focare solitare și intervale lungi fără tumori au fost luați în considerare pentru rezecție în primii ani ai operației de metastază pulmonară, indicația a fost extinsă cu o mai bună standardizare tehnică: chiar și cu însămânțare sincronă sau multiplă, bilaterală, s-au efectuat metastasectomii pulmonare, uneori Rezecția parenchimului până la pneumonectomie. Rezultatele - surprinzător de favorabile (15-25% rata de supraviețuire la 5 ani) - ar trebui interpretate cu prudență, deoarece statisticile includ aproape fără excepție colectivele dispersate pe scară largă, slab stratificate.
Astăzi gama de indicații s-a uniformizat între cele două extreme: Deși focarele solitare cu un interval lung fără tumori sunt încă cele mai clare indicații pentru rezecția metastazelor pulmonare, multiplicitatea sau bilateralitatea nu este o contraindicație în sine. Limita numerică pentru o intervenție semnificativă variază de la caz la caz. pentru a fi cântărit, în majoritatea cazurilor, sunt cinci focare care pot fi detectate prin tomografie computerizată și care pot fi rezecabile la nivel local. Faptul că CT subestimează numărul de focare pulmonare cu 20-30% este luat în considerare. Sincronicitatea metastazelor pulmonare nu este, de asemenea, un motiv absolut de excludere. Cu toate acestea, numai leziunile pulmonare solitare sunt rezecate în aproape toate centrele cu însămânțare sincronă. Intenția terapeutică a intervenției este întotdeauna curativă. „Reducerea metastazelor” paliative nu are niciun efect pozitiv asupra pacientului.
Din punct de vedere tehnic, metastasectomia poate fi utilizată aproape întotdeauna fără o rezecție a lamboului: la o distanță de siguranță de 0,5 până la 1 cm de suprafața metastazei, fie dispozitivul de capsare este stivuit, fie cauterul este utilizat cu ligarea treptată a bronhiilor și vaselor mici, ultima metodă este mai mult parenchim ajută decât tehnica de bază. Condiția prealabilă este o palpare exactă a parenchimului pulmonar prăbușit. În focarele bilaterale, sternotomia poate fi aleasă ca abordare: permite o bună explorare a ambelor cavități pleurale și rezecția expansiunilor pulmonare cu o singură excepție: focarele din secțiunile dorsale ale lobului inferior stâng sunt foarte dificile sau greu accesibile. Rezecția forțată a acestora prin intermediul sternotomiei este aproape întotdeauna suboptimă din punct de vedere oncologic-chirurgical. Extinderea maximă de rezecție nu trebuie să o depășească niciodată pe cea a lobectomiei.
Datorită lipsei posibilităților de palpare exactă, tehnica videoendoscopică nu este o metodă acceptată pentru tratamentul metastazelor pulmonare. Utilizarea sa se limitează la verificarea diagnosticului a focarelor metastatice suspectate.
În general, dacă indicația este identificată cu atenție, se poate aștepta o rată de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 20%, fără nicio diferență între tumorile primare din rect sau colon. Rata complicațiilor din diferite serii este cuprinsă între 0,5 și 3%, rata mortalității este de 0,8%.
rezumat
Rezecția metastazelor hepatice și pulmonare ale cancerului colorectal este în prezent singura metodă de tratament curativă eficientă și stabilită. Cu o letalitate perioperatorie cu mult sub 5%, riscul operator este clasificat ca fiind scăzut. Supraviețuirea spontană la 5 ani în prezența metastazelor hepatice sau pulmonare este mai degrabă excepția, în timp ce ratele de supraviețuire la 5 ani pentru metastazele hepatice și pulmonare rezecate R-0 ale cancerului colorectal sunt cuprinse între 20% și 40% și respectiv 15 și 20%.