Actualizare diabet 2019 SpringerLink
Ce este nou de luat în considerare în practică
Ce este nou pentru practica zilnică
Inovațiile actuale în diabetologie sunt z. Uneori, uluitoare și, în unele domenii, chiar și ghidurile în diabetologie trebuie rescrise. Acest lucru este demonstrat de rezultatele celei de-a 19-a actualizări a diabetului, care a avut loc pe 29 și 30 martie 2019 la Mainz.
Problemă actuală
În acest număr, 5 subiecte ale Actualizării diabetului au fost selectate pentru o prezentare mai detaliată, pe care o recomand cu tărie pentru citire: Prof. Stefan Martin, Dr. Kerstin Kempf și Dr. Martin Röhling, West German Diabetes Center din Düsseldorf, raportează știrile despre fiziopatologie și prevenire, în special despre prevenirea secundară, prin care s-a demonstrat pentru prima dată că remisiile diabetului de tip 2 pot fi realizate printr-un program de reducere radicală a greutății folosind o dietă formulată, care durează cel puțin 2 ani.
"Modificările dietetice și reducerea greutății au un efect protector asupra diabetului de tip 2"
Prof. Jens Aberle și Dr. Anne Lautenbach de la Centrul Medical Universitar Hamburg-Eppendorf susține prelegeri pe tema obezității și nutriției și arată u. a. că chiar și o restricție moderată de carbohidrați cu un conținut ridicat de fibre are un efect protector asupra mortalității cardiovasculare și a apariției diabetului de tip 2.
Prof. Manfred Dreyer, Proprietarul unei cabinete de diabet în Hamburg și profesor la Centrul de diabet din Wuxi (China), relatează știrile fascinante despre diabetul de tip 1, în special marile progrese în utilizarea sistemelor parțiale cu buclă închisă în practică.
Prof. Olga Kordonouri și Dr. Fiare Torben de la Centrul pentru Diabet pentru Copii și Adolescenți, Spitalul Auf DER BULT din Hanovra, raportează pe tema pediatriei ca motor al progresului tehnologic în diabetologie. Terapia cu pompă este acum aproape singura formă de terapie utilizată la copiii preșcolari din Germania, iar numărul utilizatorilor de măsurare continuă a glucozei la copii și adolescenți este acum de peste 40%.
Prof. Tom Lindner de la Clinica Universitară Leipzig raportează pe tema diabetului și rinichilor și A. Studii cu noi constatări privind rolul sistemului complementului în dezvoltarea nefropatiei diabetice.
Știri din alte prelegeri
În cele ce urmează, vor fi evidențiate cele mai importante știri din celelalte prelegeri pentru practica clinică:
Diabetul de tip 2, prezentat de Prof. Andreas Hamann, Clinicile Hochtaunus Bad Homburg.
Cu siguranță cele mai importante sunt noile orientări ale societăților americane și europene de diabet (ADA [„American Diabetes Association”] și EASD [„European Association for the Study of Diabetes”]), care pot fi pe bună dreptate calificate drept un mare succes [1, 2]. Dacă obiectivele glicemice nu sunt atinse cu intervenția stilului de viață și metformina, ar trebui făcută acum o diferențiere între bolile cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD), insuficiența cardiacă sau bolile renale cronice. Dacă acesta din urmă este cazul, administrarea suplimentară a unui inhibitor SGLT-2 (SGLT-2: "transportor de glucoză dependent de sodiu 2") sau a unui agonist al receptorului GLP-1 (GLP-1: "peptida de tip glucagon 1") recomandat cu un beneficiu dovedit în studiile finale. În Germania, empagliflozin și liraglutide îndeplinesc ultimul criteriu. Dacă niciuna dintre afecțiunile anterioare enumerate mai sus nu este prezentă, pot fi utilizați și alți algoritmi, în funcție de riscul de hipoglicemie și aspectele de cost.
A doua schimbare semnificativă de paradigmă a noii linii directoare consens este recomandarea conform căreia dacă medicamentele antidiabetice orale nu sunt eficiente în mod adecvat, prima terapie injectabilă care trebuie utilizată nu este insulina, ci un agonist al receptorului GLP-1, cu condiția ca valoarea HbA1c (HbA1c: glicohemoglobină tip A1c) să fie mai mică 11% și nu există o deraiere simptomatică cu semne de deficit absolut de insulină. Acum este necesară o adaptare a NVL (Ghidul național de aprovizionare) în Germania.
Și alte două informații importante pentru practică:
O combinație de 4 agenți antidiabetici orali (inclusiv un inhibitor SGLT-2) este, conform datelor unui studiu prospectiv din Coreea de Sud [3] și, de asemenea, conform recomandărilor de mai sus ale noii linii directoare consensuale [1, 2], o opțiune pentru tratamentul de tip 2 diabet.
Dacă terapia cu insulină bazală în diabetul de tip 2 nu este suficientă pentru atingerea obiectivelor glicemice, studiile sugerează că, în ceea ce privește riscul de hipoglicemie și greutatea corporală, este mai bine să se administreze și un agonist al receptorului GLP-1 decât să se titreze doza de insulină [4 ].
Diabet și inimă, prezentat de Prof. Michael Lehrke, Spitalul Universitar Aachen.
Rezultatele a două noi studii prospective de amploare susțin recomandarea valabilă în prezent de a nu utiliza ASA (acid acetilsalicilic) în prevenirea primară, chiar și în doze mici, nici măcar în grupurile cardiovasculare cu risc ridicat. În timp ce ASA scade riscul cardiovascular, crește și riscul de sângerare severă [5,6,7].
Și alte două informații importante pentru practică:
Inhibitorii SGLT-2 reduc rata de spitalizare pentru insuficiența cardiacă și au un efect nefroprotector atât în prevenirea primară, cât și în cea secundară. Acesta este probabil un efect de clasă [8].
Pacienții cu diabet și CHD cu mai multe vase (CHD: boală coronariană) beneficiază mai mult de o operație de bypass (ACVB [byort venos aortocoronar]) decât de o sursă de stenturi eluate de medicamente (stenturi DE; 9)). Acest lucru este independent de scorul SYNTAX (SYNTAX: "sinergie între PCI cu impozitnoi și chirurgia cardiacă "), care, prin urmare, nu ar trebui utilizată pentru luarea deciziilor [10].
Epidemiologia diabetului, prezentată de Prof. Wolfgang Rathmann de la DDZ (Centrul German pentru Diabet) Düsseldorf.
Conform datelor contabile disponibile, 9,8% dintre asigurații din Germania au diabet zaharat, care v. A. se datorează unei creșteri a diabetului de tip 2 la 9,5% [11]. Această estimare este mai mare decât cea a anchetei naționale actuale de sănătate la Institutul Robert Koch (7,2%, [12]).
Și o altă informație importantă pentru practica zilnică:
Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 la care cei 5 factori de risc HbA1c, colesterolul LDL (LDL: „lipoproteină cu densitate scăzută”), albuminuria, fumatul și hipertensiunea arterială se încadrează în limitele țintă prezintă un risc mic sau deloc comparativ cu populația generală risc crescut de mortalitate, infarct miocardic și accident vascular cerebral. Dar chiar și cu factori de risc ajustați optim, aceștia prezintă un risc semnificativ crescut de spitalizare din cauza insuficienței cardiace [13].
Comorbidități psihiatrice, raportate de Prof. Dieter Braus, Helios Dr. Clinicile Horst Schmidt din Wiesbaden.
Noi studii au arătat că tulburarea de anxietate comorbidă și depresia au un efect advers asupra metabolismului la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 [14]. Diabetul este el însuși un factor de stres, iar intervențiilor psihologice ar trebui să li se acorde o mai mare importanță în îngrijirea pacienților diabetici, inclusiv în ceea ce privește motivația stilului de viață și atenția.
Și alte două informații importante pentru practică:
În cazul depresiei acute a unui pacient, medicul de familie, internistul sau diabetologul nu ar trebui să aștepte, ci să le trateze imediat cu medicamente. Ca terapie antidepresivă primară, medicului i se recomandă inițial să aleagă dintre 4 substanțe: pentru pacienții mai tineri, escitalopram (10-20 mg/zi); pentru pacienții vârstnici sertralină (75-150 mg/zi), precum și SNRI (inhibitor al recaptării serotoninei noradrenalinei) duloxetină (30-120 mg/zi) și, ca substanță de rezervă, agomelatină (de obicei 25 mg noaptea, [15]).
Polifarmacia este frecventă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Numeroase medicamente pot provoca, de asemenea, simptome de depresie. Acest lucru poate fi verificat cu ușurință folosind opțiunile de calcul de pe www.drugs.com.
Lipidologie, preluat de Prof. Klaus Parhofer, Clinica Universității din München (LMU).
Din noiembrie 2018, sunt disponibile noi linii directoare de consens și recomandări ale AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology, [16]) și, de asemenea, un document de poziție german privind terapia lipidelor la pacienții cu diabet zaharat, care acum corespunde în mare măsură orientării europene [16]. ]. În toamna anului 2018, cele 3 societăți germane de specialitate DDG (Societatea Germană de Diabet), DGK (Societatea Germană de Cardiologie) și DGE (Societatea Germană de Nutriție) au publicat un document de poziție ([17], Tab. 1) în care recomandările europene au fost adoptate în mare măsură erau. Potrivit acestui fapt, tuturor pacienților cu diabet zaharat trebuie să li se atribuie un risc ridicat sau foarte mare. Majoritatea persoanelor cu diabet (în afara sarcinii) ar trebui, prin urmare, să fie tratați cu o statină.
Și o altă știre importantă pentru practică:
Numeroase studii și meta-analize au arătat că administrarea în doze mici de acizi grași omega-3, în special în diabet, nu previne evenimentele cardiovasculare și, de asemenea, nu duce la o reducere a ratei tumorale [18,19,20]. Cu toate acestea, dozele mai mari de acizi grași omega-3 (≥2 g pe zi) au un efect de scădere a trigliceridelor. În studiul prospectiv randomizat și controlat cu placebo REDUCE-IT (Reducerea evenimentelor cardiovasculare cu Icosapent-Intervention Trial) cu doza mai mare de 4 g de acid gras omega-3 specific EPA (acid eicosapentaenoic), pacienți cu risc cardiovascular mare și terapie cu statine pentru obiectivul compozit (de la moarte cardiovasculară, infarct miocardic non-fatal sau accident vascular cerebral, revascularizare sau angină pectorală instabilă) o reducere a riscului relativ de 25% și o reducere absolută a riscului de 4,8% (NNT [numărul necesar pentru tratare] = 21 peste 4,9 Years) atins [21]. Până în prezent, formularea specifică de 4 g EPA pură utilizată în REDUCE-IT nu este disponibilă în Germania.
Frecvența relativă a diabetului zaharat preconcepțional (Preconc. DM) și diabetul gestațional (GDM) în Germania, 2002–2017, dat în frecvență relativă (% din sarcini). (Date din [22], grafică creată de Dr. Helmut Kleinendung)
Diabet și sarcină, prezentat de Dr. Helmut Kleinwechselter, c/o Diabetologicum Kiel.
Pentru fiecare 1000 de nașteri din Germania în 2017, au existat în medie 7 cazuri cu diabet de tip 1 sau tip 2 și 59 de cazuri cu diabet gestațional [22]. În timp ce frecvența relativă a diabetului preconcepțional a rămas aproape neschimbată în ultimii 10 ani, frecvența diabetului gestațional a crescut continuu între 2002 și 2017 de la 1,47 la 5,9% (Fig. 1).
Și alte 3 informații importante și recomandări actuale:
Recomandarea pentru profilaxia acidului folic în timpul sarcinii cu o doză de 800 mg pe zi este confirmată de o cercetare actuală din literatura de specialitate [23].
Diabetul preconcepțional și fumatul de tutun împreună au mai mult decât un efect aditiv asupra ratei nașterilor premature și a malformațiilor [24].
Deocamdată, TIC (terapia cu insulină convențională intensificată) și terapia cu pompă de insulină (CSII [injecție continuă de insulină subcutanată]) rămân terapii standard echivalente în timpul sarcinilor în diabetul de tip 1. Pregătirea preconceptuală este decisivă pentru cursul bun [25]. Potrivit noilor evaluări ale studiului CONCEPTT („monitorizarea continuă a glucozei la femeile cu diabet de tip 1 în timpul sarcinii”), inițierea terapiei cu pompă de insulină la femeile gravide cu diabet de tip 1 ar trebui rezervată numai pentru cazuri individuale bine fundamentate [26].
Diabet și SNC (sistemul nervos central), prezentat de Prof. Martin Köhrmann, Spitalul Universitar Essen.
Similar cu alte leziuni ale organelor finale în diabetul de tip 2, modificările microangiopatice joacă, de asemenea, un rol esențial în creier. Evaluarea unei baze de date mari din Marea Britanie a arătat că diabetul de tip 2 este asociat cu un risc crescut de infarct cerebral lacunar (microangiopatic), dar nu și pentru hemoragia cerebrală și că joacă un rol cauzal în acest [27]. Controlul îmbunătățit al diabetului de tip 2 (HbA1c) este extrem de eficient în prevenirea accidentului vascular cerebral, în special a infarctelor microangiopatice [13, 28].
Endocrinologie, preluat de Prof. Dagmar Führer, Spitalul Universitar Essen.
Diabetul de tip 2 și osteoporoza apar adesea împreună la vârstnici, peste întâmplare. Conform datelor unui studiu efectuat pe peste 9000 de bărbați vârstnici cu diabet, polineuropatia senzoriomotorie și chiar mai multă insuficiență cardiacă sunt principalele cauze ale căderilor și ale fracturilor rezultate [29]. În noile recomandări de tratament pentru diabetul de tip 2 cu osteoporoză, necesitatea pronunțată de a evita hipoglicemia, preferând medicamentele care scad nivelul zahărului din sânge (metformină, inhibitori SGLT-2, inhibitori DPP-4 [DPP: dipeptidil peptidază], receptor GLP-1) Agoniști) subliniat [30].
Știri din „camera experimentală”, prezentate de Prof. Michael Stumvoll, Spitalul Universitar Leipzig.
Diversi agoniști ai incretinei sunt în prezent testați în combinație pentru a obține efecte mai bune asupra inhibării poftei de mâncare sau scăderii zahărului din sânge, de ex. B. utilizarea unui nou agonist al receptorului GLP-1 (GLP1-RA) în combinație cu un agonist al receptorului glucagonului [31]. Cu toate acestea, un nou agonist dual GLP-1/GIP (GIP: „polipeptidă inhibitoare gastrică”) pare să funcționeze mai bine [32]: în comparație cu placebo și dulaglutida GLP1-RA pură, greutatea corporală a scăzut sub dublul GLP-1 -/Agoniștii GIP peste 26 de săptămâni au scăzut semnificativ mai mult la -11,3 kg (placebo: -0,9 kg, dulaglutidă: -2,7 kg). Media HbA1c a scăzut, de asemenea, semnificativ mai mult sub agonistul dual decât sub GLP1-RA, fără apariția crescută a hipoglicemiei, dar cu efectele secundare cunoscute, în special apetitul scăzut și greața. Se pot aștepta evoluții interesante în acest domeniu.