Addendum la liniile directoare S3 pentru îngrijirea pacienților cu boală Crohn și colită ulcerativă
Date asociate
rezumat
Pandemia COVID-19 este un focar la nivel mondial de noi infecții cu virusul SARS-CoV-2, dintre care peste 10.670.000 de persoane sunt sau au fost infectate în prezent la nivel mondial. În Germania, aproximativ 450.000 de pacienți suferă de boli inflamatorii intestinale; acești pacienți necesită, de obicei, îngrijiri continue și competente. Pe fondul cunoașterii în creștere rapidă, 68 de experți care au creat ghidurile valabile în prezent ale DGVS privind boala Crohn și colita ulcerativă au formulat recomandări actuale și practice într-o conferință virtuală pentru a îmbunătăți îngrijirea pacienților cu IBD. Acestea abordează riscul de infecție, inclusiv riscul pentru grupuri speciale, evoluția posibilă a bolii și consecințele pentru tratamentul medicamentos și chirurgical al bolii de bază, precum și măsuri generale pentru prevenirea infecției și prevenirea adjuvantului și opțiunile de terapie.
editor
Conduce societatea profesională
Societatea germană pentru gastroenterologie, boli digestive și metabolice (DGVS) T. Brechmann (Bochum), A. Stallmach (Jena), B. Bokemeyer (Minden), K. Aden (Kiel), T. Andus (Stuttgart), R. Atreya (Erlangen), O. Bachmann (Pforzheim), D. Bettenworth (Münster), I. Blumenstein (Frankfurt pe Main), U. Böcker (Berlin), J. Büning (Lübeck), A. Dignaß (Frankfurt), R. Ehehalt (Heidelberg), P. Esters (Frankfurt), K. Fellermann (Freudenstadt), M. Götz (Böblingen), W. Häuser (Saarbrücken), F. Hartmann (Frankfurt), U. Helwig (Oldenburg), K. Herrlinger (Hamburg), J. Hoffmann (Ludwigshafen), K. Kannengießer (Lüneburg), J. Klaus (Ulm), W. Kruis (Freimersdorf/Pulheim), T. Kucharzik (Lüneburg), T. Kühbacher (Nürtingen), J. Langhorst (Bamberg), A. Lügering (Münster), C. Maaser (Lüneburg), H. Matthes (Berlin), G. Moog (Kassel), J. Niess (Basel), C. Ott (Regensburg), A. Pace (Neumünster), J. Preiß (Berlin), M. Reinshagen (Braunschweig), C. Schmidt (Fulda), B. Siegmund (Berlin), E. Stange (Stu ttgart), J. Stein (Frankfurt), A. Sturm (Berlin), N. Teich (Leipzig), A. Thomann (Mannheim), C. Treese (Berlin), C. Veltkamp (Heidelberg), J. Walldorf (Halle ), S. Zeißig (Dresda)
Reprezentativitatea grupului orientativ/societățile profesionale participante
DGP (Societatea germană de patologie)/BDP (Asociația federală a patologilor germani) F. Autschbach (Heilbronn)
DCCV e. V. (Asociația Germană Boala Crohn/Colită Ulcerativă) C. Groß (Berlin), S. In der Smitten (Berlin), B. Kaltz (Berlin), I. Kanbach (Berlin)
DGAV (Societatea Germană de Chirurgie Generală și Viscerală) A. Kroesen (Köln), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlin), P. Kienle (Mannheim), E. Rijcken (Münster)
DGCH (Societatea Germană de Chirurgie) A. Kroesen (Köln), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlin)
DGK (Asociația Germană pentru Coloproctologie) A. Kroesen (Köln), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlin), P. Kienle (Mannheim), E. Rijcken (Münster)
DGEM (Societatea germană de medicină nutrițională) J. Ockenga (Bremen)
DGIM (Societatea Germană de Medicină Internă) A. Stallmach (Jena)
KN-CED (Rețeaua de competență pentru bolile intestinale) B. Bokemeyer (Minden)
DRG (Societatea germană de raze X) E. Schnoy (Augsburg), A. Schreyer (Brandenburg an der Havel)
GPGE (Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition) P. Bufler (Berlin), J. Däbritz (Rostock), J. de Laffolie (Gießen), K. Keller (Wiesbaden), S. Koletzko (München)
FACED (specialist în boli inflamatorii intestinale) P. Hartmann (Minden), J. Zemke (Minden)
Societatea germană pentru medicină generală și medicină de familie (DEGAM) a fost invitată să colaboreze la liniile directoare pentru actualizarea ghidului bolii Crohn și a colitei ulcerative, dar nu a putut sprijini proiectul ghidului din cauza penuriei de personal. Prin urmare, DEGAM nu a fost implicat în prezentul act adițional.
Domeniul de aplicare și scopul
Orientarea către obiectiv a ghidului
În acest context, scopul ghidului este de a face recomandări și de a descrie coridoarele de acțiune. Acest ghid ar trebui să fie ușor de aplicat în practica generală, medicina internă, chirurgie, pediatrie și gastroenterologie. Tratamentul cazurilor deosebit de severe sau complicate nu poate fi reprezentat de acest ghid. Ghidul ia în considerare pacienții de toate vârstele cu IBD.
Zona de aprovizionare
Ambulator și internat: medic generalist, pediatric, intern, chirurgical și gastroenterologic.
Grupul/destinatarii utilizatorului
Ghidul se adresează tuturor grupurilor profesionale implicate în diagnosticul și tratamentul pacienților cu IBD (interniști, chirurgi generali și viscerali, gastroenterologi, patologi, asistenți specialiști în IBD), precum și celor afectați și rudelor. Se utilizează pentru a furniza informații medicilor generaliști, medicilor pediatri și furnizorilor de servicii (asigurători de sănătate, furnizori de pensii).
Compoziția grupului orientativ/participarea grupurilor de interese/abordare metodologică
Proiectul a fost condus de patru coordonatori principali (Axel Dignaß, (Frankfurt), Torsten Kucharzik (Lüneburg), Andreas Stallmach (Jena) și Andreas Sturm (Berlin) Medicii universitari și non-universitari, clinicienii și medicii generaliști dintre toți participanții la cele două linii directoare au fost invitați la colita ulcerativă 4.
Tab. 2
| Nu. | recomandare | Gradul de aprobare |
| 1 | În general, există doar dovezi slabe pentru recomandările din acest ghid S2k. Recomandările pentru acțiune se bazează în principal pe experiența personală și pe concluziile trase prin analogie cu alte imagini clinice. Deciziile necesare pentru adaptarea terapiei (medicinale sau chirurgicale) ar trebui, prin urmare, să fie întotdeauna adaptate la situația actuală a datelor. | consens puternic (98%) |
| 1.1 | Pacienții cu IBD nu prezintă, în general, un risc crescut de infecție cu SARS-CoV-2. Cu toate acestea, pacienții trebuie să ia cu atenție măsuri individuale de protecție. | consens puternic (95%) |
| 1.2 | Pacienții cu IBD și terapie imunosupresivă prezintă un risc crescut de infecție cu SARS-CoV-2 și, prin urmare, trebuie să pună în aplicare cu atenție măsuri individuale de protecție. Gradul de creștere a riscului pare să fie diferit pentru imunosupresoarele individuale. | Consens (86%) |
| 1.3 | Pacienții cu infecție cu IBD și SARS-CoV-2 prezintă un risc crescut de boală COVID-19 severă în anumite condiții (comorbidități/factori de risc). Acești pacienți trebuie monitorizați cu atenție pentru agravarea rapidă a bolii lor. | Consens (93%) |
| 2.1 | În timpul pandemiei, prezentările pacienților în unitățile de îngrijire a sănătății ar trebui să fie restrictive. Orele de consultare IBD ar trebui continuate ținând seama de urgența prezentării și optimizând măsurile de protecție împotriva infecțiilor, cum ar fi distanțarea spațială și după utilizarea posibilităților de telemedicină. | Consens (86%) |
| 2.2 | În timpul pandemiei, toate examinările endoscopice ar trebui să aibă loc sub măsuri speciale de protecție. Măsurile de protecție ar trebui adaptate la risc. | consens puternic (98%) |
| 3.1 | Pacienții cu IBD si terapia imunosupresoare în general nu prezintă un risc crescut de evoluție severă a unei infecții cu SARS-CoV-2. Prin urmare, terapia imunosupresoare nu trebuie redusă în cazul bolii COVID-19 ușoare până la moderate. Terapia pe termen lung cu steroizi sistemici, în special în doze mai mari de 20 mg echivalent prednison/zi, este o excepție. Prin urmare, acest lucru trebuie evitat pe cât posibil sau, în măsura în care este justificat clinic, redus și oprit. | Consens (84%) |
| 3.2 | La pacienții cu boală COVID-19 severă, terapia cu tiopurine, metotrexat și tofacitinib trebuie întreruptă și repornită după depășirea infecției. | Consens (94%) |
| 3.4 | În timpul pandemiei SARS-CoV-2, terapia biologică cu debut rapid de acțiune preconizat ar trebui să fie preferată terapiei sistemice cu doze mari cu steroizi în episodul acut. | Consens (85%) |
| 4.3 | Pacienții internați cu IBD și boala COVID-19 ar trebui să primească cel puțin o tromboprofilaxie. Pentru pacienții IBD ambulatori cu COVID-19, decizia pentru profilaxia trombozei trebuie luată cu generozitate, în conformitate cu profilul lor de risc individual și cu medicația concomitentă. | consens puternic (95%) |
Tab. 1
Activitatea bolii la pacienții cu IBD și boala COVID-19. Majoritatea pacienților cu IBD dezvoltă COVID-19 într-o fază de remisie. Pacienții cu activitate moderată până la severă a bolii IBD sunt mai predispuși să fie spitalizați 12 .
Patomecanismul simptomelor gastrointestinale în boala COVID-19 este neclar. Virusul SARS-CoV-2 se leagă de receptorul ACE2, care se găsește în întregul tract gastrointestinal, i. H. de la esofag până în jurul rectului și pătrunde în celulă. Această leziune directă a virusurilor invadatoare poate fi atât de severă încât pacienții prezintă colită hemoragică 13. Există, de asemenea, pacienți la care detectarea virusului în tampon sau spută a gâtului a fost negativă, dar care au avut o detectare pozitivă a virusului în scaun 14. Malabsorbția secundară datorată enterocitelor deteriorate poate juca un rol 15 .
În afara Wuhan/Hubei există observații că proporția gradienților ușori este mai mare de 80%. Bineînțeles, cantitatea unui procent depinde de mărimea eșantionului și de circumstanțele în care au fost identificați pacienții (screening de masă sau abordare orientată spre simptome). Cu toate acestea, toate publicațiile arată o distribuție similară a frecvenței simptomelor 16 17 18 19 (vezi Fig. 2).
Simptomele pacienților cu COVID-19. (Date din ECDC, 2020: „Sistemul european de supraveghere (TESSy)) 20. Informațiile despre afectarea simțului mirosului/gustului provin din diverse studii europene 21. Simptomele unei serii de cazuri de pacienți cu IBD sunt prezentate ca punctele 11 .
Capitolul 1: Riscul de boală COVID-19 la pacienții cu boală inflamatorie intestinală
Studiile sistematice efectuate la pacienții cu IBD arată că sunt foarte îngrijorați de faptul că prezintă un risc crescut de a fi infectați cu SARS-CoV-2 22 . Datele epidemiologice inițiale arată că pacienții cu IBD nu prezintă un risc crescut de a dezvolta COVID-19 . De exemplu, IBD Elite Union, al șaptelea cel mai mare centru IBD din China, care îngrijește mai mult de 20.000 de pacienți, nu a descris niciun caz de COVID-19 la pacienții cu IBD 23. În Italia, nu a fost identificat niciun caz într-o cohortă supravegheată sistematic de 522 de pacienți 24; o cohortă mai mare din Madrid cu 1918 pacienți cu IBD prezintă 12 infecții COVID-19; aceasta corespunde unei incidențe de 6,1 infecții COVID-19 la 1000 pacienți cu IBD, cu o incidență în populația totală de 6,6/1000 25. Într-o cohortă și mai mare din Nancy (Franța) și Milano (Italia) cu 6000 de pacienți, este raportată o incidență de 2,5/1000 pacienți cu IBD, comparativ cu o incidență de 1,7/1000 la populația normală 26. Cu toate acestea, slăbiciunea tuturor acestor studii este că doar pacienții simptomatici au fost înregistrați și nu întreaga cohortă a fost testată.
Pentru evaluarea riscului unei infecții cu SARS-CoV-2, totuși, alte infecții virale care sunt absorbite prin căile respiratorii superioare sunt, de asemenea, de un interes deosebit. A fost descris un risc crescut pentru pacienții cu IBD de a dezvolta gripa sau de a fi spitalizați din acest motiv 31. Mai mult, Ko et al. Descrieți spitalizarea pacienților cu IBD în primul an de boală din cauza infecțiilor în 7,9%; mai mult de 1/3 din aceasta este cauzată de infecții ale căilor respiratorii 32 .
Există o lipsă de date epidemiologice specifice cu privire la nivelul real al riscului de infecție la pacienții cu IBD în tratament imunosupresor, care ar permite o evaluare specifică a riscului pentru infecția cu SARS-CoV-2. Numărul pacienților cu terapie biologică sau imunosupresie clasică în cohortele menționate mai sus este scăzut; în unele cazuri, acest lucru a fost întrerupt la începutul pandemiei; astfel numărul de cazuri este prea mic pentru a face declarații fiabile. Fără îndoială, riscul general de infecții bacteriene și virale la pacienții tratați cu terapie imunosupresivă sau medicamente cu steroizi este semnificativ crescut; acestea determină și creșterea mortalității 39. Studiile epidemiologice din Lombardia, în Italia, la 1.193 de pacienți cu psoriazis și biologici arată un risc crescut de infecție, dar nu de evoluție severă în sensul necesității de terapie intensivă sau deces (vezi și Tabelul 3) 40 .