Adevăratele indicații ale nutriției parenterale; FMC-HGE

obiective educaționale

Cunoașteți riscurile asociate cu nutriția enterală și nutriția parenterală
Cunoașteți criteriile de alegere între nutriția enterală și nutriția parenterală
Specificați indicațiile pentru nutriția parenterală periferică
Identificați indicațiile incontestabile pentru nutriția parenterală ?

Introducere

Spre deosebire de terminologia anglo-saxonă care încorporează și suplimentarea orală sub denumirea de „nutriție enterală”, vom rezerva termenul de „nutriție enterală” (EN) pentru administrarea soluțiilor prin tub, situs gastric sau jejunal.

Criterii pentru alegerea între NP și NE

Indicația nutriției enterale sau parenterale este ghidată de colectarea celor patru parametri principali care sunt evaluarea stării nutriționale, nivelul de ingestie din ultimele două săptămâni, posibila existență a hipermetabolismului și pierderile digestive. Alegerea unei căi de nutriție parenterală este rezultatul a două întrebări succesive: există o indicație pentru nutriția artificială? Dacă da: de ce nu se poate alege nutriția enterală ?

Nutriția enterală, dezvoltată inițial în Franța de Étienne Levy la începutul anilor 1970, s-a impus rapid ca o tehnică majoră de renutriție. Mai fiziologic decât nutriția parenterală, este tehnica de alegere atunci când tractul digestiv este funcțional. Mai multe studii și-au demonstrat superioritatea față de nutriția parenterală în diferite situații, reducând rata complicațiilor infecțioase. Spre deosebire de nutriția parenterală, aceasta previne atrofia viloasă intestinală și translocația potențial bacteriană [2]. În plus, ar avea un efect benefic asupra stimulării sistemului imunitar și asupra răspunsului inflamator sistemic la un atac [3].

Contraindicațiile formale pentru NE sunt următoarele: obstrucție intestinală organică, vărsături repetate sau incoercibile, suprafață intestinală funcțională insuficientă. În afară de aceste contraindicații, existența unei patologii digestive nu ar trebui să însemne renunțarea la utilizarea căii enterale. Astfel, prezența leziunilor rectului sau colonului sau chiar a intestinului subțire nu este în sine o contraindicație. Ocluzia funcțională și pseudo-obstrucția se pot îmbunătăți odată cu tratamentul și pot deveni compatibile cu nutriția enterală. Nici diareea nu trebuie considerată un eșec, dar ar trebui să conducă la o investigație a cauzei acesteia sau la respectarea slabă a regulilor de administrare. Atunci când există maldigestie, în special în cazul gastrectomiei sau insuficienței pancreatice, NE rămâne eficient deoarece fluxul continuu scăzut îmbunătățește condițiile de digestie și absorbție. În cele din urmă, dacă hrănirea orală este imposibilă din cauza unei obstrucții esofagiene sau gastrice sau a unei tulburări de înghițire, este posibil să se depășească acest lucru prin plasarea unui stomă de hrănire.

Poziția de principiu în favoarea nutriției enterale, deoarece tractul digestiv este funcțional, trebuie totuși calificată în anumite situații pe care le vom specifica mai târziu.

Complicațiile nutriției enterale

Complicațiile sunt rare, dar sunt adesea cauza reducerii sau opririi rezervelor enterale. Dintre aceste complicații, un anumit număr este legat de o indicație slabă de NE sau de conduita acestuia fără corecția cofactorilor asociați. Regulile pentru administrarea NE sunt rezumate în Tabelul (1). Criteriile pentru alegerea primului traseu sunt prezentate în figura (1).

Complicații digestive

Intoleranță digestivă ridicată: boală de reflux gastroesofagian și vărsături

Mai mulți factori favorizează aceste complicații: poziționarea slabă a sondei, rata de perfuzie prea rapidă în timpul inițierii NE, existența unei încetiniri a golirii gastrice, poziția culcată a pacientului. Verificarea sistematică a poziționării sondei de alimentare după introducere, instilația inițială la un debit scăzut și continuu, poziția pe jumătate așezată și utilizarea procineticii reduc frecvența acestui tip de complicații.

Diaree

Incidența sa variază în funcție de populația studiată și de definiția utilizată (între 2 și 70%). Medicația enterală, prezența substanțelor osmolare neabsorbabile, infuzia cu flux mare, implicarea mucoasei intestinale sau golirea gastrică crescută pot duce la diaree [4]. Tratamentul preventiv se bazează pe respectarea bunelor practici privind administrarea NE. Întârzierea tranzitului intestinal, precum și prescrierea unei diete bogate în fibre alimentare fac parte integrantă din gestionarea acestor situații. De asemenea, trebuie exclusă colita pseudomembranoasă [5].

Complicații infecțioase

Pneumopatii

Incidența bolilor pulmonare la pacienții cu terapie intensivă enterală variază de la studiu la studiu (5 până la 60%), deoarece implicația directă a NE în fiziopatologia bolilor pulmonare este dificil de stabilit. Sunt descrise două mecanisme: inhalarea masivă a substanței nutritive rare, și inhalările oculte repetate. Au fost identificați mai mulți factori de risc: culcat, vârstă avansată, tulburări de conștiență, gastropareză asociată cu anumite patologii și anumite tratamente (opioide, sedative, curare) [5]. Metodele tehnice permit prevenirea acestei complicații: poziția semi-așezată, perfuzia la volume mici și debitele inițiale, măsurarea reziduului gastric la pacienții cu risc. Factorii de risc de inhalare sunt prezentați în Tabelul 2.