Ambulator prurit Când mâncărimea nu se oprește

Zeidler, Claudia; Stai, Sonja

Planurile de terapie sunt realizate individual în funcție de vârstă, boli și medicamente existente, severitatea simptomelor și restricții privind calitatea vieții.

Mâncărimea (pruritul) este un simptom extrem de agonizant al bolilor interdisciplinare. În cel mai simplu caz, se întoarce la o mușcătură de țânțar ca prurit acut; Ca caz de tratament în practici și clinici, pruritul cronic (cu o durată mai mare de 6 săptămâni) apare adesea pe baza unor boli complexe sau dificil de tratat, de exemplu insuficiența renală care necesită dializă.

Numeroase boli pot duce la prurit cronic, ceea ce face diagnosticul complex. Pruritul cronic poate afecta toate grupele de vârstă și poate fi găsit și la copii, femei însărcinate și, în special, la persoanele foarte în vârstă (2), ceea ce necesită o abordare individuală a terapiei. Pruritul duce la zgârieturi, care pot provoca leziuni inconsistente ale pielii și, astfel, pot duce la diferite fenotipuri. Acest lucru ilustrează complexitatea pruritului cronic, astfel încât într-un ambulatoriu prurit, trebuie să fie observate diferite capcane în diagnostic și terapie.

Care este terminologia corectă?

Medicina pruritului este o știință tânără care se confruntă cu o varietate de sarcini - de exemplu, identificarea căilor de semnalizare și dezvoltarea terapiilor eficiente. O provocare specială a fost standardizarea terminologiei, care s-a dezvoltat inconsecvent atât în ceea ce privește subiectul, cât și geografia. Forumul internațional pentru studiul mâncărimii (IFSI) și Grupul național de cercetare Pruritus (AGP) s-au dedicat acestui subiect (3).

Termenii istorici și nu mai folosiți sunt, de exemplu, „pruritus sine materia” sau „prurit senil” (3). O listă a termenilor curenți poate fi găsită în Tabelul 1 .

În plus, la nivel internațional a fost stabilită o clasificare a pruritului pe baza fenotipului clinic și a bolii cauzale (3). Scopul principal al acestui lucru este de a sprijini îngrijirea clinică a pacientului, dar și de a oferi un sistem și un algoritm de diagnosticare.

În primul pas, un grup clinic este selectat pe baza examenului clinic și a anamnezei (Tabelul 1). În al doilea pas, sunt luate în considerare categoriile de diagnostic diferențiale ale unei posibile boli subiacente (Tabelul 1) și diagnosticul este determinat (4).

Grupurile clinice sunt acum adesea indexate cu IFSI I (prurit cronic pe pielea modificată în principal), IFSI II (prurit cronic pe piele în principal neschimbată) și IFSI III (prurit cronic cu leziuni de zgârieturi).

Istorie: important punct de control pentru cauză și consecințe

Conform ghidului, se recomandă o anamneză generală și specifică completă, incluzând caracteristicile clinice ale pruritului (4). Acest lucru este destinat să servească pentru clasificarea diferențială a diagnosticului simptomului. Cu toate acestea, legat de aceasta este evaluarea severității simptomului, care poate servi ca parametru de curs în terapie.

Cei mai importanți parametri de anamneză sunt rezumați în Tabelul 2.

Chestionarul privind pruritul Grupului de lucru pentru cercetarea pruritului (AGP) (5) acoperă mult mai mulți parametri care pot servi pentru a limita în continuare, dar necesită cunoașterea precisă a formelor individuale de prurit.

Consecințele pruritului cronic asupra bunăstării generale și psihologice sunt semnificative (6).

Pacienții raportează tulburări de somn, restricții în viața familială și profesională, tulburări constante în activități datorate atacurilor de mâncărime și zgârieturi, performanțe reduse din cauza stării de rău, pierderea somnului și a efectelor secundare ale terapiei și, în cele din urmă, a unui sentiment de rușine din cauza modificărilor vizibile ale pielii sau a zgârieturilor sau a sângelui în îmbrăcăminte mediu privat, la locul de muncă și în timpul activităților sociale (7-10).

Tulburările de ajustare, tulburările de anxietate și/sau tulburările depresive nu sunt rareori observate (11, 12). Este la fel de important ca pacientul să discute aceste aspecte cu medicul curant ca să găsească o cauză și o terapie eficientă (13).

Există multe opțiuni pentru înregistrarea structurată a expunerii cauzate de simptom, așa cum se arată în Tabelul 3. Dacă există indicații ale unor factori de influență psihologici sau psihosomatici semnificativi, este indicată coevaluarea și tratamentul psihosomatic.

Dacă există modificări vizibile ale pielii, diferențierea leziunilor de zgârieturi de dermatozele primare este esențială, dar nu trivială (Tabelul 4):

Imaginea tipică a unei boli de piele poate fi modificată de leziuni de zgârieturi (de exemplu, prurigo pe dermatita atopică).
Leziunile prin zgârieturi pot ascunde dermatozele, astfel încât să nu mai fie recunoscute (de exemplu, boala Duhring poate apărea ca prurigo cronic).
Dermatozele pot apărea ca o variantă minimă și sunt greu vizibile (de exemplu, mastocitoza).

În plus, pe lângă inspecția pielii și a mucoaselor, ar trebui inclus un examen fizic general cu palparea organelor și a ganglionilor limfatici (4).

Pentru a determina sfera diagnosticului, s-a dovedit un algoritm în care se iau în considerare fenotipul clinic (IFSI I - III) și frecvența bolilor care cauzează prurit.

În Europa, de exemplu, o infecție HIV încă neidentificată ca fiind cauza pruritului cronic este mai puțin frecventă decât insuficiența renală cronică și este mai mică în ierarhia testelor de laborator propuse (4).

În ciuda diferitelor cauze ale pruritului cronic, pot fi formulate câteva principii terapeutice generale (4):

Tratamentul cauzei de bază;
terapie dermatologică pentru dermatoze sau leziuni de zgârieturi;
terapie antipruriginoasă pentru controlul simptomelor;
tratament psihologic-psihoterapeutic opțional.

Aceste principii au fost rezumate în ghidul pentru o terapie în etape (Tabelul 6) (4). Terapia pacienților cu prurit cronic conform acestei recomandări s-a dovedit indiferent de boala de bază. Conform unei analize mai vechi din 2012, aproximativ 70% dintre pacienți pot beneficia de aplicarea ghidului și aproape 60% prezintă un răspuns bun sau foarte bun la terapie (20).

Cu toate acestea, lipsesc terapii eficiente pentru 30% dintre cei afectați. Pruritul colestatic este încă dificil de tratat (21, 22).

Există noi abordări ale prurigoului cronic, dar terapia este încă prelungită (14).

Regula de bază este că terapia răspunde adesea numai după 8-12 săptămâni; mai ales când se utilizează gabapentinoide sau antidepresive.

Dacă există incertitudine cu privire la alegerea agentului terapeutic potrivit, reducerea procentuală totală a pruritului poate fi utilizată ca criteriu pentru a decide dacă o terapie trebuie schimbată, lăsată sau crescută. Aceasta poate fi calculată din cursul scalei de evaluare numerică sau solicitată de la pacient (23).

Un obiectiv solid este reducerea pruritului cu cel puțin 70%; tratamentul trebuie întrerupt sub 30% doza trebuie ajustată între 40-70%, dacă este posibil.

Dacă pruritul încetează, tratamentul nu trebuie întrerupt rapid, deoarece acest lucru poate duce la o revenire imediată.

În prurigo cronic, obiectivul este atins atunci când leziunile s-au vindecat.

Cercetările farmaceutice au ca scop blocarea efectelor interleukinei 31 de pruritogen (de exemplu, nemolizumab) sau a substanței P (de exemplu, serlopitant) și a modulației opioidelor (de exemplu, nalbufină). Studiile de fază II au arătat că mai mult de jumătate dintre pacienți au prezentat o ameliorare semnificativă a simptomelor (24-26).

Studiile de fază III oferă speranță că simptomul stresant poate fi controlat și mai bine în viitor cu terapii aprobate. ▄

Dr. med. Claudia Zeidler

Prof. univ. Dr. med. Dr. h.c. Sonja Stander

Centrul de competență pentru pruritul cronic (KCP) și Clinica pentru boli ale pielii, Spitalul Universitar Münster

Conflict de interese: Prof. Stdnder a primit taxe de consultanță de la Sienna Therapeutics, Celgene, Bayer, Menlo Therapeutics, Beiersdorf, ACO HUD Nordic, CEMKA, Trevi Therapeutics și Sanofi, taxe de curs de la Beiersdorf, LEO, Trevi Therapeutics, Celgene, Menlo Therapeutics, Almiram, Pierre Fabre, P&M Cosmetics și Bayer, precum și fonduri pentru studii clinice în fonduri terțe de la Menlo Therapeutics, Dermasense, Trevi Therapeutics, Galderma, Novartis și Kiniksa. Dr. Zeidler declară că nu există niciun conflict de interese.