Aminoacizi cu lanț ramificat în hepatologie - publicarea lucrărilor de termen
Citirea eșantionului
Aminoacizi cu lanț ramificat în profilaxia și terapia encefalopatiei hepatice latente și manifeste
Encefalopatia hepatică este o complicație frecventă și gravă a bolilor hepatice, în special ciroza ficatului în stadiul său descompus (2). Encefalopatia hepatică cuprinde un sindrom de diferite afecțiuni neurologice și psihiatrice, care poate apărea ca expresie a tulburărilor funcționale potențial reversibile legate de metabolism și a leziunilor structurale din creier, ca o consecință a bolilor hepatice acute și cronice. Cel mai adesea, ciroza hepatică decompensată duce la encefalopatie hepatică, care poate fi latentă sau manifestă (1).
La aproximativ 80% dintre pacienții cu ciroză hepatică, deteriorarea funcției creierului este cauzată de factori externi, cum ar fi o dietă bogată în proteine (6). Cel puțin un milion de persoane din Germania suferă de ciroză hepatică. Dintre acestea, 70 până la 80 la sută sunt afectate de encefalopatie hepatică latentă sau evidentă (2). Ca urmare a morții progresive a hepatocitelor, cirozele hepatice suferă de un dezechilibru al blocurilor de proteine (aminoacizi) din sânge (= dezechilibru de aminoacizi). Aminoacizii cu lanț ramificat (VKAS) cad și aminoacizii aromatici rămân nemodificați. În general, predomină aminoacizii aromatici care promovează encefalopatia hepatică.
Prin urmare, este necesar ca toți cirozii hepatici care suferă de encefalopatie hepatică latentă sau manifestă să administreze aminoacizi cu lanț ramificat, în plus față de terapia dietetică cu conținut scăzut de proteine, pentru a compensa dezechilibrul dintre aminoacizii cu lanț ramificat și aromatic și pentru a îmbunătăți starea nutrițională. Aminoacizii cu lanț ramificat pot fi administrați oral sau parenteral (4). Terapia nutrițională este un parametru relevant pentru prognosticul și tratamentul bolilor hepatice cronice (7). În bolile hepatice cronice, în special ciroza hepatică decompensată, există de obicei o formă mixtă de malnutriție (malnutriție) în sensul de malnutriție proteină-energie. Cu cât ciroza hepatică progresează, cu atât crește severitatea malnutriției (7).
VKAS determină o creștere semnificativă a greutății corporale după trei luni de utilizare, fără a induce riscul de HE. VKAS inhibă, de asemenea, descompunerea proteinelor din corp (9). Primele semne ale unei encefalopatii hepatice iminente (HE) sunt o încetinire a abilităților motorii, tulburări de concentrare și modificări ale scrierii (2). Diagnosticul se face prin proceduri simple de testare - test de scriere de mână, test de conectare numerică sau test de urmărire a liniei. În ciuda studiilor experimentale și clinice foarte intense, cauzele hE nu au fost clarificate clar. Este un proces complex bazat pe o tulburare metabolică între neurotransmisia excitativă și inhibitoare (1). În encefalopatia hepatică, transmisia stimulilor nervoși este perturbată sau modificată. Acest lucru se datorează în special detoxifierii inadecvate a neurotoxinelor endogene - otrăvuri nervoase - de către ficat. Există, de asemenea, modificări ale barierei hematoencefalice prin care substanțele sunt absorbite în creier și modificări ale neurotransmițătorilor din creier.
Tabloul clinic al encefalopatiei hepatice cuprinde diverse simptome individuale neurologice și psihiatrice. În funcție de gravitatea simptomelor și de starea fizică a pacientului, se face distincția între cinci etape diferite, de la stadiul 0, hE latent, la stadiul 4, comă hepatică. Medicul trebuie să intervină în faza hE latentă cu lactuloză sau lactitol și aminoacizi cu lanț ramificat. Acest lucru duce la reducerea formării și absorbției amoniacului și la reglarea metabolismului proteinelor și în cele din urmă îmbunătățește semnificativ prognosticul pacientului.
Indicații pentru utilizarea VKAS:
- Malnutriție proteică-energetică
- Profilaxia și terapia hE manifestat și/sau latent
- Metabolizarea catabolică în ciroza ficatului
- Ascita
- Intoleranță la proteine
- Dezechilibru aminoacid
Pacientul cirotic se află într-un ciclu vicios în ceea ce privește metabolismul proteinelor: ciroză hepatică decompensată -> encefalopatie hepatică -> restricție proteică -> malnutriție -> defecțiune musculară -> encefalopatie hepatică. În această situație periculoasă, utilizarea dietetică și medicinală a aminoacizilor cu lanț ramificat oferă o abordare terapeutică logică și eficientă (3). Terapia dietetică are o importanță centrală în cazul cirozei hepatice descompuse. Dietoterapia ar trebui, pe de o parte, să acopere necesarul de proteine și, pe de altă parte, să nu fie prea bogată în proteine pentru a nu promova sau declanșa encefalopatia hepatică.
Prea puțină proteină este la fel de dăunătoare ca și prea mult. Prin urmare, toleranța la proteine trebuie titrată individual. De regulă, ar trebui să fie de 1,0 grame pe kilogramul corpului pentru ciroză hepatică. Cu encefalopatia hepatică manifestă, între 0,5 și 0,8 grame de proteine sunt de obicei tolerate. Este important ca cirozii să nu piardă în greutate și să li se administreze o dietă bogată în calorii, relativ bogată în carbohidrați și bogată în grăsimi. Administrarea parenterală de VKAS este indicată la pacienții cu comă hepatică exogenă de lungă durată. Deja după 14 zile de administrare a VKAS în dieta obișnuită, diverse studii la pacienții cirotici cu HE au arătat o îmbunătățire a stării mentale și a performanței psihomotorii.
Efectele VKAS în terapia encefalopatiei hepatice:
- Profilaxia catabolică
- Inducerea unui metabolism anabolic în mușchi
- Îmbunătățirea funcțiilor celulelor hepatice/metabolismul ficatului
- Influență posibilă asupra sintezei de catecolamine și serotonină din creier
- Compensarea dezechilibrului aminoacizilor
- Scăderea producției de neurotransmițători falși
- Îmbunătățirea metabolismului cerebral al glutamatului și, astfel, o creștere a detoxifierii cerebrale a amoniacului
- Reducerea nivelului de amoniac
- Bilanț pozitiv de azot
- Îmbunătățirea stării nutriționale
- Aportul adecvat de aminoacizi în ciroza hepatică este posibil fără riscul dezvoltării encefalopatiei hepatice - în special în cazul intoleranței la proteine
Neurotoxinele endogene sunt substanțe care, datorită funcției hepatice afectate și formării circuitelor de bypass - colaterale portosistemice - ajung din ce în ce mai mult la creier prin sânge. Amoniacul, mercaptanii, anumiți acizi grași și derivații fenolici joacă un rol în formarea neurotoxinelor endogene. Nivelul de amoniac este de obicei utilizat în cirotice hepatice ca o măsură de oxidare (situație de otrăvire). În mod normal, nivelul de amoniac este de 30 micromoli pe litru.
Ficatul sănătos detoxifică amoniacul. În ciroza ficatului, această detoxifiere este perturbată și nivelul de amoniac din sânge crește. Deoarece ciroza ficatului duce adesea la defalcarea mușchilor, care pot detoxifica și amoniacul, nivelul amoniacului continuă să crească. La persoanele sănătoase, 50% din amoniac este detoxificat prin mușchi. Prin urmare, cirozele hepatice nu ar trebui să sufere pierderi musculare, dacă este posibil. VKAS, care poate fi administrat în plus față de dieta restrictivă a proteinelor, protejează mușchii de degradare. Scăderea nivelului de amoniac duce la o îmbunătățire a encefalopatiei hepatice la 90% dintre pacienți (1).
Efectul VKAS a fost verificat în numeroase studii și evaluat pozitiv (7). Într-un studiu cross-over dublu-orb controlat cu placebo efectuat pe 22 cirotici hepatici internați, administrarea a 0,25 grame de VKAS pe kilogram corp a arătat o îmbunătățire a echilibrului de azot, o scădere a concentrației de amoniac și o reducere a simptomelor cauzate de HE (5).
Studii controlate privind tratamentul encefalopatiei hepatice (modificate după 9):
Figura nu este inclusă în acest extract
La pacienții cirotici cu HE există un dezechilibru între aminoacizii aromatici fenilalanină, tirozină și triptofan, care au niveluri crescute în sânge, și aminoacizii cu lanț ramificat valină, leucină și izoleucină, care sunt prezenți în concentrații reduse în sânge. Nivelul crescut de aminoacizi aromatici duce la formarea așa-numiților falsi neurotransmițători (substanțe mesagere) precum octopamina și feniletanolamina în creier, care pot promova encefalopatia hepatică. Absorbția crescută a triptofanului în creier duce la creșterea producției de serotonină.