Analiza retrospectivă a prognosticului și mortalității pacienților MADIT II după infarctul miocardic cu creșterea ST
1 1 De la Departamentul de Cardiologie al Clinicii și Policlinicii de Medicină Internă de la Universitatea din Rostock Director: Prof. Dr. med. habil. C.A.Nienaber Analiza retrospectivă a prognosticului și mortalității pacienților MADIT II după infarctul miocardic cu creștere a segmentului ST (STEMI) și PCI. Disertație inaugurală pentru introducerea gradului academic de doctor în medicină al Facultății de Medicină a Universității din Rostock prezentată de Paranski, Peter născut în Himki din Potsdam Rostock 2008 urn: nbn: de: gbv: 28-diss
2 2 Ziua apărării: Decan: Prof. Dr.med. E.C. Reisinger 1 recenzor: Prof. Dr. med. C.A.Nienaber al doilea recenzor: PD Dr. med. T.Chatterjee Recenzorul 3: Prof. Dr. med. M.Zehender
4 Terapia medicamentoasă a aritmiilor ventriculare la pacienții post-infarct Profilaxia morții subite cardiace la pacienți prin aprovizionarea cu ICD Studii privind profilaxia primară a morții subite cardiace Studii privind profilaxia secundară a morții subite cardiace ) pentru implantarea ICD Stratificarea riscului la pacienții STEMI: monitorizarea EPU și Holter 39 2 Sarcina 41 3 Pacienți și metode Analiza documentelor internate Analiza urmăririi post-spitalice s Analiza statistică a grupurilor de pacienți 46 4 Rezultate Prezentare generală a incidenței STEMI Caracterizarea grupurilor de pacienți Vârsta pacientului Decompensare cardiacă conform clasificării Killip Date demografice și factori de risc ai pacienților cu STEMI Indicații pentru terapia ICD la pacienții cu STEMI ECG la pacienții cu STEMI Tipuri de boli vasculare Infarct/vas PTCA Infocatie miocardică dimensiunea ort Curs pentru pacienții cu STEMI Medicație pentru externare sau transfer 62 5 Observarea post-spitalicească a pacienților cu STEMI Urmărirea la pacienții cu STEMI Funcția pompei VS Insuficiență cardiacă (inducere în stadiile NYHA) 66
5 Infarctul re-miocardic, TV și cardiaca 68 Accidente vasculare cerebrale de decompensare și sângerări 68 6 Mortalitatea la pacienții cu STEMI Mortalitatea în spital Mortalitatea post-spitalicească 72 7 Discuție Colectivul pacientului Date epidemiologice Anamneză medicală Constatări ECG Infarctul miocardic Terapie acută la pacienții cu STEMI Constatări angiografice Funcția pompei LV și funcția pompei NYHA -Inițierea etapei la pacienții cu STEMI comparativ cu pacienții cu MADIT-II Pacienți cu șoc cardiogen Pacienți cu infarct re-miocardic Pacienți cu AF și TV Pacienți cu AVC și sângerări Terapie medicamentoasă după infarct miocardic acut Descărcarea de gestiune în spital comparativ cu prognosticul populației din studiul MADIT pentru pacienții cu Zn Mortalitatea STEMI la pacienții STEMI Mortalitatea la pacienții STEMI din colectivul nostru în comparație cu populația din studiul MADIT-II 95 8 Sumar 97 9 Literatură 100 Afidavit 124 CV 125 Mulțumiri 127 Teze despre disertație 129
6 6 Abrevieri În teză, termenii au fost abreviati după cum urmează. 1-, 2-, 3-GE Boala coronariană cu unu, două, trei vase Fig. Figura ACC Colegiul American de Cardiologie ACE Inhibitor enzimatic de conversie a angiotensinei ACVB Aortocoronary Vein Bypass ADP Adenozină Difosfat AHA American Heart Association AMI Infarct miocardic acut ANP Atrial Natriuretic Peptic ARVC Cardiomiopatie ventriculară dreaptă aritmogenă Acid acetilsalicilic ASA sau respectiv blocant β-blocant al receptorilor beta aproximativ Ca calciu CHI Insuficiență cardiacă cronică CK Creatinin fosfokinază CK-MB Creatinină fosfocinază-tip creier muscular CSE Sinteza colesterolului-inhibitor enzimatic DCM-E inhibitor DCM-e Et alia (latină și altele) EPU Examinare electrofiziologică FDA Food and Drug Administration GP Glicoproteină GE Boală vasculară HCM Cardiomiopatie hipertrofică HF Frecvență cardiacă HLP Hiperlipoproteinemie HRV Frecvența cardiacă Variabilitate HS Stemă principală (ca arteră coronariană) HST Stenoză principală
7 7 debit cardiac i.v. KH KHK Cum. LCA LV LMWH LSB MI Min. Min. Rău ms NASPE NO NQWMI ns NYHA OP pavk PCI PTCA PHT QWMI RCA RCX RIVA RSB STEMI Std. susvt Tab. TIA TIMI TNF TNT Debit cardiac spital intravenos Boală arterială coronariană Cumulativă Artera coronariană stângă (arteră coronariană stângă) Ventricul stâng Greutate moleculară mică Heparină stângă Hblock Infarctul miocardic minute Cel puțin medii milisecunde Societatea Nord-Americană pentru Ritm și Electrofiziologie Oxid de azot Infarct miocardic fără undă Q nu semnificativ New York Heart Association Operațiune Boală arterială periferică ocluzivă intervenție coronariană percutanată Angioplastie coronariană transluminală percutană Moarte cardiacă subită Unda Q infarct miocardic Ramus circumflexus Ramus interventricularis anterior Blocul ramurii drepte Blocare ST infarct miocardic (infarct miocardic cu creștere ST) Tahicardie ventriculară oră susținută Tabel Tromboliză atac ischemic tranzitor în infarct miocardic (debit în Inf vas arctic) factor de necroză tumorală troponină T
8 8 u.a v.a vs. VF VHF VT WHO WPW de ex. Z.n. printre altele mai presus de toate versus fibrilația ventriculară fibrilația atrială tahicardia ventriculară Organizația Mondială a Sănătății Sindromul Wolf-Parkinson-de exemplu starea după
10 Definiția și clasificarea infarctului miocardic acut Conform definiției clasice a OMS, un infarct miocardic apare atunci când apar cel puțin 2 din 3 criterii: simptome tipice ale anginei, creșterea enzimelor cardiace -CK și CK-MB sau biomarker TNT, modificări tipice ale ECG . Dezvoltarea de noi metode pentru evidențierea noilor biomarkeri și interpretarea acestora a condus la o nouă definiție a sindromului coronarian acut. Fiecare creștere a troponinei ca semn al necrozei miocardice este asociată cu cel puțin unul dintre următoarele criterii: simptome ischemice (angina pectorală în repaus), dovezi ale unei unde Q patologice, creșterea segmentului ST (STEMI) sau depresie ST în ECG (NSTEMI), Intervenție coronariană (24, 25, 28, 31,127). Diagnosticul infarctului miocardic de creștere a segmentului ST (STEMI) se bazează pe detectarea unei creșteri a segmentului ST sau a formării unui nou LSB și a unei valori TNT pozitive (28). Clasificarea clinică a sindromului coronarian acut în ceea ce privește modificările ECG este prezentată în Figura 1. Sindrom coronarian acut Elevatie non-ST Elevatie ST Angina pectorala instabila NSTEMI NQWMI QWMI Fig 1: Clasificarea clinica a sindromului coronarian acut (28).
15 15 există în șoc cardiogen și o perioadă de timp de 60% a fost de 1,1%, iar la pacienții cu LV-EF 75 de ani: 11,2% (149).
Un nou studiu multicentric MADIT-II a fost început în 30, demonstrând influența puternică suspectată a fracției de ejecție a ventriculului stâng asupra calculului ratei de supraviețuire (182). Sa presupus că țesutul cicatricial din ventriculul stâng la pacienți după infarctul miocardic, împreună cu funcția ventriculară stângă redusă, reprezintă un factor declanșator al aritmiilor ventriculare maligne, care la rândul lor reprezintă un substrat pentru un PHT. Procentul de pacienți care au murit din cauza PHT în grupul convențional al populației din studiul MADIT-II a fost de 61% față de 63,7%, potrivit Centrului de Control al Bolilor (102). Au fost recrutați pacienți cu un infarct miocardic trecut> 1 lună și un LV-EF 0,12 ms, cu o reducere a mortalității de 35% și respectiv 49%. Potrivit registrului german PreSCD, aproximativ 5% dintre pacienții post-infarct ar îndeplini criteriile MADIT-II. Implementarea completă a studiului MADIT-II în practică ar fi asociată cu o creștere semnificativă a implantărilor ICD de până la 190% (200). Un alt studiu major de prevenție primară a ajuns la unul similar