Anemie - un simptom frecvent însoțitor la pacienții cu cancer
Mai mult de jumătate dintre pacienții cu cancer dezvoltă anemie ca urmare a bolii sau a terapiei. Printre altele, acest lucru poate duce la stări cronice de epuizare (oboseală). Pentru a crește din nou nivelul de hemoglobină, eritropoietina recombinantă în combinație cu substituția de fier este terapia de elecție. Scopul este un nivel de hemoglobină de 12-13 g/dL.
Publicat: 2 mai 2006, ora 8:00
Friederike Marquardt, Sibylle Loibl, Gunter von Minckwitz, Manfred Kaufmann
Anemia este un efect secundar frecvent al tumorilor maligne - mai mult de jumătate dintre pacienți sunt afectați. Declanșatorul poate fi cancerul în sine și măsurile terapeutice.
În funcție de tumoare și de tipul de chimioterapie, până la 100% dintre pacienți pot avea anemie ușoară până la moderată (afișaj Hb
Scopul principal al anemiei este creșterea nivelului de hemoglobină. Terapia la alegere aici este eritropoietina recombinantă (rhEPO) cu substituție simultană a fierului. Concentratele de celule roșii trebuie utilizate numai în prezența infiltrării măduvei osoase, a lipsei de răspuns la factorii de stimulare a eritropoiezei (FSE) și la pacienții cu o speranță de viață mai mică de patru săptămâni. Înainte de a începe terapia cu rhEPO, ar trebui excluse alte cauze ale anemiei, cum ar fi deficit de fier, sângerări, malnutriție și hemoliză.
În studiile clinice, ratele de răspuns la rhEPO fluctuează între 40 și 85 la sută - în funcție de cancer, stadiul tumorii, tipul și intensitatea chimioterapiei și doza și durata terapiei rhEPO. Ratele de succes sunt, de exemplu, de aproximativ
- 60-80% la pacienții cu mielom multiplu,
- 50 la 61 la sută la pacienții cu limfom non-Hodgkin,
- 40 până la 62 la sută la pacienții cu tumori solide și
- 52 până la 82 la sută la pacienții cu anemie indusă de citotoxicitate.
Timpul mediu până la răspunsul la terapia rhEPO este, în general, de patru până la șase săptămâni, cu succes care apare mai lent la pacienții care primesc chimioterapie. La pacienții supuși radioterapiei, terapia cu rhEPO poate crește semnificativ valoarea Hb în decurs de două săptămâni.
Conform orientărilor EORTC (Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului), terapia cu rhEPO ar trebui să înceapă atunci când valoarea Hb este de 9-11 g/dl. Studiile au arătat beneficiul terapiei rhEPO, în special la pacienții care primesc chimioterapie sau radioterapie.
EORTC recomandă, de asemenea, terapia cu rhEPO pentru pacienții cu cancer fără terapie citostatică, deși nu există încă suficiente date de studiu pentru a demonstra beneficiul. Utilizarea profilactică a rhEPO înainte de începerea chimioterapiei la pacienții cu nivel normal de Hb nu ar trebui utilizată în prezent.
Tratamentul cu RhEPO trebuie început în paralel pentru pacienții care necesită un concentrat de eritrocite. Scopul este o valoare de Hb de 12-13 g/dl și astfel o îmbunătățire a calității vieții și evitarea perfuziilor de concentrat de celule roșii. Tratamentul trebuie continuat atâta timp cât valoarea Hb este sub 12-13 g/dl sau atâta timp cât simptomele anemiei se ameliorează.
Nivelul serului de fier și feritină poate scădea în timpul tratamentului cu rhEPO. Un deficit funcțional de fier se poate dezvolta în funcție de nivelul de stocare a fierului. Acest lucru ar trebui compensat printr-o substituție simultană a fierului, de exemplu cu 200 până la 300 mg sulfat de fier (II) pe zi. Pentru unii pacienți, terapia cu fier pe cale orală poate să nu fie suficientă, astfel încât, dacă saturația transferinei este sub 20%, poate fi necesară substituția intravenoasă a fierului, de exemplu cu zaharoză de fier (Venofer®).
Există trei eritropoietine recombinate în Germania: epoetina alfa, epoetina beta și darbepoetina alfa. Până în prezent, cea mai mare experiență clinică este cu epoetina alfa (Erypo®, Eprex®). Doza recomandată pentru bolnavii de cancer este de 150 UI. s.c. per kg de greutate corporală (KG) de trei ori pe săptămână sau 40.000 I.U. s.c. o dată pe săptămână.
În cazul unui răspuns inadecvat la terapie, adică o creștere a valorii Hb mai mică de 1 g/dl și o creștere a numărului de reticulocite de mai puțin de 40.000 de celule/µl în decurs de patru săptămâni, doza poate fi ajustată la 300 UI./kg greutate corporală crește rata de răspuns. Dacă valoarea inițială a Hb nu a crescut cu cel puțin 1 g/dl în termen de patru săptămâni, tratamentul cu epoetină alfa trebuie întrerupt.
Dacă nivelurile de Hb cresc la peste 14 g/dl, terapia trebuie întreruptă până la atingerea unui prag de 12 g/dl. Ulterior, tratamentul continuă cu 75% din doza inițială.
În principiu, terapia cu epoetină trebuie continuată timp de trei săptămâni după terminarea chimioterapiei sau menținută până când se atinge o valoare Hb de cel puțin 12 g/dl.
Epoetina beta (NeoRecormon®) este similară la manipulare. Doza recomandată este de 30.000 I.U. pe săptămână subcutanat. Doza trebuie redusă cu 50% dacă nivelul de Hb este peste 14 g/dl sau dacă creșterea Hb este mai mare de 2 g/dl pe lună.
O alternativă este darbepoetina alfa (Aranesp®). Datorită unei secvențe de aminoacizi modificate în comparație cu epoetina alfa și epoetina beta, darbepoetina alfa are un timp de înjumătățire plasmatică în ser care este de două până la trei ori mai lung. Prin urmare, substanța este eficientă atât atunci când este injectată o dată pe săptămână, cât și când este utilizată o dată la trei săptămâni. Doza recomandată este de 2,25 µg/kg greutate corporală pe săptămână.
Dacă valoarea Hb poate fi crescută cu mai puțin de 1 g/dl în primele patru săptămâni cu această doză, doza trebuie mai întâi dublată. Dacă acest lucru nu duce la o creștere semnificativă a concentrațiilor de Hb în alte patru săptămâni, tratamentul trebuie întrerupt.
Terapia trebuie întreruptă la valori de Hb de peste 14 g/dl și începe din nou doar la valori de 13 g/dl.
Studii prospective ample investighează în prezent dacă rhEPO poate îmbunătăți răspunsul la terapia cancerului și prelungi supraviețuirea pacientului. Se crede un efect benefic al rhEPO asupra supraviețuirii.
Se presupune că hipoxia tumorală legată de anemie are ca rezultat o progresie accelerată a tumorii, o rată crescută de metastazare la distanță și, prin urmare, un prognostic mai slab.
Dr. Friederike Marquardt, Dr. Sibylle Loibl, PD Dr. Gunter von Minckwitz, Prof. Dr. Manfred Kaufmann, Clinica de ginecologie și obstetrică la Universitatea Johann-Wolfgang-Goethe, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/Main, Tel.: 069/6301-7024, Fax: 6301-7938, E-mail: LOIBL @ em .uni-frankfurt.de
Tumora și terapia - ambele pot declanșa anemie
Dezvoltarea anemiei depinde în esență de tipul și stadiul malignității și de tipul și intensitatea terapiei. Anemia se poate datora pierderii de sânge sau infiltrării directe a măduvei osoase. Ca o cauză este, de asemenea, discutată o întrerupere a producției de eritrocite datorată creșterii activității citokinelor pro-inflamatorii, cum ar fi interferonul-gamma, factorul de necroză tumorală-alfa și interleukina-1. Consecința acestei activități crescute este că se formează eritropoietină mai puțin endogenă, utilizarea fierului este perturbată și producția de celule progenitoare eritroide este redusă. În plus, timpul de supraviețuire a eritrocitelor poate fi scurtat de anumite substanțe care sunt produse de celulele tumorale și de sistemul imunitar și inflamator.
Datorită mielosupresiei, citostaticele sunt cea mai frecventă cauză a anemiei relevante din punct de vedere clinic, în special în regimurile de chimioterapie cu doze mari (cu doză densă și cu doză intensificată). (Marquardt și colab.)