Anestezie și obezitate - Swiss Medical Review
rezumat
Datorită prevalenței crescânde a obezității, anestezistul ar trebui să se aștepte să fie confruntat din ce în ce mai des cu problemele asociate cu aceasta. Evaluarea complicațiilor respiratorii, cardiovasculare și metabolice ale obezității face posibilă îmbunătățirea anumitor parametri înainte de operație și alegerea strategiei anestezice. Interesant este că pierderea în greutate imediat înainte de operație nu scade mortalitatea sau morbiditatea postoperatorie la pacienții obezi.
Introducere
Prevalența obezității morbide este relativ ridicată și crește odată cu vârsta. În plus, anumite complicații asociate cu aceasta (osteoartrita, boli cardiovasculare), precum și tratamentul obezității necesită uneori o operație. Din aceste motive, proporția pacienților cu chirurgie obeză este mai mare decât prevalența lor în populația generală, iar anesteziștii se confruntă relativ des cu această patologie.
Obezitatea este o creștere a masei corporale, în principal sub formă de țesut adipos. În stare, acest lucru este de obicei descris de raportul greutate/înălțime pătrat sau IMC (indicele de masă corporală). Obezitatea de gradul I corespunde unui IMC între 25 și 30, gradul II corespunde unui IMC între 30 și 40, obezii cu un IMC mai mare de 40 sau mai mult de 35 cu o comorbiditate asociată sunt calificați ca obezi morbid sau gradul III. În anestezie, morbiditatea și mortalitatea cresc rapid de la un IMC mai mare de 30. 1 Un studiu efectuat în Suedia, a cărui situație socio-economică corespunde cu cea din Elveția, a demonstrat că prevalența obezității de grad> = II aproape sa dublat între 1981 și 1997. 2 În Elveția, între 1992 și 1993, prevalența obezității peste 30 IMC a fost de 6% la bărbați și de 5% la femei. 3 La Centrul Spitalului Universitar Vaudois (CHUV) din Lausanne, în fiecare an se efectuează aproximativ 150 de operații de gastroplastie ca parte a tratamentului obezității morbide.
Din punct de vedere fiziopatologic, obezitatea este cauzată de un dezechilibru între consumul și consumul de energie. Cu excepția hipotiroidismului, metabolismul bazal pe kilogram de masă corporală slabă este normal. Contrar credinței populare, persoanele obeze cheltuiesc mai multă energie decât persoanele slabe din cauza costului energetic necesar pentru a menține o greutate ridicată. 4 În anestezie, consecințele și complicațiile excesului de greutate pot provoca probleme.
Probleme asociate
Respirator
Aproximativ 5% dintre persoanele cu obezitate morbidă au sindrom de apnee în somn (SAS). 5 Aceasta se caracterizează prin:
1. Episoade frecvente de apnee sau hipopnee în timpul somnului;
2. sforăit care se oprește atunci când obstrucția este prea severă. Tăcerea cauzată este urmată de o admisie bruscă de aer când pacientul se trezește și se recapătă permeabilitatea căilor respiratorii;
3. simptome de zi: somnolență (accident de circulație), dureri de cap dimineața;
4. Modificări fiziopatologice: hipoxemie și hipercapnie cronică prin desensibilizarea centrelor respiratorii rezultând policitemie și hipertensiune arterială pulmonară cu insuficiență cardiacă dreaptă în fază târzie.
Riscurile complicațiilor perioperatorii la pacienții obezi cu SAS sunt mult crescute. Acesta este motivul pentru care este esențial să luați o istorie directă în căutarea acestei patologii, inclusiv cu soțul, dacă este posibil.
Dacă se suspectează SAS, trebuie efectuată oximetria nocturnă (diagnosticul definitiv, totuși, se bazează pe un examen de polisomnografie). Confirmarea SAS la pacienții obezi care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale le va permite să fie echipați preoperator cu CPAP (presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii) sau BPAP (presiune bilevel pozitivă a căilor respiratorii). De fapt, durează câteva zile ca acești pacienți să se obișnuiască cu CPAP nocturnă. Deși riscul de stop respirator cu deces este ridicat până la trei zile după anestezia generală la pacienții cu SAS, până în prezent nu a fost observată nicio deces postoperatorie legată de depresie respiratorie la acești pacienți atunci când au fost echipați cu CPAP. De asemenea, trebuie remarcat faptul că resuscitarea la acești pacienți este extrem de dificilă datorită morfologiei lor (intubația și ventilația foarte dificile cu mască, masajul ineficient) ducând astfel la o mortalitate ridicată.
Obezitatea este, de asemenea, asociată cu o scădere a capacității funcționale reziduale, o creștere a rezistenței respiratorii și o scădere a schimburilor de gaze care sunt susceptibile de a se descompensa în timpul anesteziei. 7 Lucrarea preoperatorie va include deci, în funcție de caz, teste ale funcției pulmonare și măsurători de gaze. În cele din urmă, starea orofaringiană, precum și mobilitatea gâtului ar trebui examinate cu atenție pentru a anticipa o posibilă intubație dificilă.
Cardiovascular
Cincizeci până la 60% dintre pacienții obezi au hipertensiune arterială ușoară până la moderată și 5-10% au hipertensiune arterială severă. 8 Obezitatea este, de asemenea, un factor de risc independent pentru bolile ischemice de inimă. 9 Pacienții cu obezitate morbidă au adesea mobilitate redusă, iar istoria capacității de efort nu este fiabilă. Acest lucru se poate dovedi a fi negativ, în ciuda bolilor cardiace semnificative. Pe de altă parte, semnele de insuficiență cardiacă sunt mai dificil de evidențiat la nivelul statului din cauza unei auscultații îndepărtate și a dificultății în evaluarea posibilelor edeme periferice. Acest lucru implică faptul că, dacă este suspectată boala coronariană, acești pacienți ar trebui să fie îndrumați către un cardiolog pentru o ecocardiografie de stres (ergometria clasică este adesea impracticabilă).