Angina instabilă - Tulburări cardiovasculare; ediția profesională a manualului MSD

(Insuficiență coronariană acută, angina preinfarctului, sindrom intermediar)

, MD, MS,

  • Profesor asistent de medicină-cardiologie
  • Northwestern University Feinberg School of Medicine
;

cardiovasculare

, MD, dr,

  • Divizia de Cardiologie
  • Universitatea Northwestern Feinberg Școala de Medicină

  • Audio (0)
  • Calculatoare (2)
  • Imagini (1)
  • Modele 3D (0)
  • Mese (1)
  • Video (0)

Angina instabilă este un tip de sindrom coronarian acut care este definit atunci când pacienții au unul sau mai multe dintre următoarele și biomarkerii lor cardiaci nu îndeplinesc criteriile pentru infarctul miocardic acut:

Angina de odihnă prelungită (de obicei> 20 min)

Angina cu debut recent cel puțin clasa de severitate 3 din clasificarea Societății Cardiovasculare Canadiene (CCS) (a se vedea tabelul Sistemului de Clasificare a Anginei Societății Cardiovasculare Canadiene)

Creșterea anginei, adică angină diagnosticată anterior, care a devenit semnificativ mai frecventă, mai severă, de mai lungă durată sau prag redus (de exemplu, creșterea ≥ 1 clasă CCS sau clasificată cel puțin în CCS clasa 3)

Angina instabilă este instabilă din punct de vedere clinic și adesea este un preludiu la infarctul miocardic sau aritmii sau, mai rar, la moartea subită.

Simptomatologie

Pacienții prezintă simptome de angină pectorală (de obicei durere toracică sau greutate), cu excepția faptului că durerea de angină pectorală instabilă este de obicei mai severă, durează mai mult, este cauzată de mai puțin efort, apare spontan în repaus (ca în angina decubit), este progresivă (crescendo) sau prezintă o combinație a acestor caracteristici.

Angina instabilă este clasificată în funcție de severitate și situația clinică (a se vedea tabelul Clasificarea anginei instabile în funcție de Braunwald). Alte elemente de luat în considerare sunt apariția anginei instabile la un pacient tratat pentru angina cronică, modificări tranzitorii ale segmentelor ST-T în timpul durerii. Dacă angina a apărut în 48 de ore și nu este prezentă nicio patologie extracardiacă, nivelul de troponină poate fi măsurat pentru a estima prognosticul; o troponină negativă indică un prognostic mai bun decât o troponină pozitivă.

Clasificarea anginei instabile în conformitate cu Braunwald *

Debutul anginei severe sau agravarea † anginei

Fără angină în repaus

Angina pectorală care apare în repaus în lunile anterioare, dar nu în ultimele 48 de ore

Angina subacută în repaus

Angina în repaus în ultimele 48 de ore

Angina acută în repaus

Dezvoltare secundară patologiei extracardiace care agravează ischemia miocardică

Angina secundară instabilă

Dezvoltare în absența tulburării extracardiace

Angina primară instabilă

Se instalează în decurs de 2 săptămâni de la infarctul miocardic acut

Angina instabilă post-infarct miocardic

* Clasificarea de bază constă dintr-un număr roman și o literă.

† Angina este mai frecventă, mai severă, durează mai mult sau este declanșată de un efort mai mic.

‡ La pacienții din clasa IIIB, statutul de troponină (negativ sau pozitiv) face posibilă estimarea prognosticului.

Adaptat din Hamm CW, Braunwald E: APACHE II: O clasificare a anginei instabile revizuită. Circulația 102: 118-122, 2000.

Diagnostic

Markeri cardiaci seriali

Angiografie coronariană imediată pentru complicații (de exemplu, dureri toracice persistente, hipotensiune arterială, aritmii instabile)

Angiografie coronariană semi-urgentă (24 până la 48 de ore) dacă pacientul este stabil

Evaluarea începe cu un ECG inițial și ECG seriale, urmate de măsurători seriale ale markerilor cardiaci pentru a distinge între angina instabilă și infarctul miocardic acut, fie fără creșterea segmentului ST (NSTEMI), fie cu creșterea segmentului ST (STEMI). Această distincție este cheia arborelui decizional, deoarece fibrinoliza, care este benefică în infarctul miocardic cu creștere a segmentului ST (STEMI), poate crește riscul în infarctul miocardic cu creștere non-musculară. Segmentul ST (NSTEMI) și în cazul anginei instabile . În plus, cateterizarea cardiacă de urgență este indicată la pacienții cu infarct miocardic cu creștere a segmentului ST (STEMI), dar nu, în general, cu infarct miocardic cu creștere a segmentului ST (NSTEMI) sau angina pectorală.

ECG este cel mai important examen și trebuie efectuat în decurs de 10 minute de la sosirea pacientului în camera de urgență. Modificările ECG, cum ar fi depresia segmentului ST, creșterea segmentului ST sau inversarea undei T, pot apărea în angina instabilă, dar sunt tranzitorii.

Markeri cardiaci

Dacă se suspectează angină pectorală instabilă, trebuie efectuată o analiză foarte sensibilă a troponinei cardiace (hs-cTn) la prezentare și 3 ore mai târziu (la 0 și 6 ore dacă se utilizează o analiză standard Tn).

Creatina kinază (CK) nu este crescută în angina instabilă, dar troponina cardiacă, mai ales atunci când este măsurată folosind teste de troponină de înaltă sensibilitate (hs-cTn), poate fi ușor crescută, dar nu îndeplinește criteriile pentru infarctul miocardic (peste percentila 99 din limita superioară de referință).

Angiografie coronariană

Pacienții care prezintă angină instabilă și ale căror simptome s-au rezolvat au de obicei angiografie în primele 24 până la 48 de ore de spitalizare pentru a detecta leziunile care pot necesita tratament. Angiografia coronariană asociază cel mai adesea diagnosticul cu tratamentul (intervenție coronariană percutanată, stent).

După prelucrarea inițială și inițierea tratamentului, angiografia coronariană poate fi efectuată la pacienții care rămân ischemici (semne sau simptome ECG), cei cu instabilitate hemodinamică, tahiaritmie ventriculară recurentă sau alte anomalii care sugerează recurența.

Prognoză

Prognosticul după un episod de angină pectorală instabilă depinde foarte mult de numărul de artere coronare implicate, de arterele afectate și de gravitatea acestor leziuni. De exemplu, stenoza proximală a trunchiului comun stâng sau echivalent (stenoza proximală a arterei interventriculare stângi și a arterei circumflexe) au un prognostic mai slab decât stenozele distale sau stenoza arterială a unei ramuri mai mici. Funcția ventriculară stângă influențează puternic și prognosticul; pacienții cu disfuncție ventriculară stângă semnificativă (chiar și cei cu boală cu 1 sau 2 vase) au un prag mai mic de indicație pentru revascularizare.